三维标测系统指导下经导管射频消融起源于希氏束旁室性期前收缩.docxVIP

三维标测系统指导下经导管射频消融起源于希氏束旁室性期前收缩 右室内收射阻滞（室速）的高频综合治疗安全有效，疗效准确，是首选的治疗方法。源于希氏束旁的室速位置特殊,临床较为少见,消融风险高,现有报道不多。本文报道7例源于三维标测系统指导下希氏束旁室性期前收缩(室早)的射频消融。 1 对象和方法 1.1 入院时病情及检查 患者7例,男5例,女2例,年龄(25.3±4.7)岁;伴高血压2例,血脂异常1例;病程(3.3±1.6)年,反复心悸、心慌发作,接受了至少1种抗心律失常药物治疗效果不佳,症状明显且发作频繁。入院后常规心电图、24 h动态心电图、胸片及心脏多普勒超声等检查。患者术前心电图均可见频发室早(PVCs),24 h动态心电图可见PVCs(23 167±1 245)次/d,伴短阵室速。 1.2 室早认识到及标测与消解 术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。在室早发作时建模与标测,若无室早发作,则静脉滴注异丙肾上腺素2～3 μg/min,使心率提高20%诱发室速或室早。参考通道选择体表心电图QRS波振幅最高的导联。Carto系统(Biosense Webster)指导下标测消融:经右股静脉送入3.5 mm冷盐水灌注消融大头(Themo-cool Navistar,Biosense Webster)至右室,在室早发作时取点,以体表心电图胸前导联QRS为参考通道,采取热点追踪的方法,建立右室三维解剖结构及电激动顺序图像,并对标测到的室早最早激动部位进行消融。采用EnSite Array标测系统(St.Jude Medical)指导标测与消融:穿刺左股静脉送入Array 64极网状多电极矩阵球囊导管(Multi-electrode Diagnostic Catheter)至右室流出道,穿刺右股静脉送入4 mm冷盐水灌注消融大头(Therapy Cool PathTM Ablation catheter)在窦性心律下采点建模,构建右室三维结构图,利用自动聚焦功能确定室早的起源点、传导通道及出口,沿室早的起源点、传导通道及出口进行线状消融。冷盐水大头消融功率为25 W,温度为43℃,0.9%氯化钠溶液流量消融时17～20 ml/min,放电间隙2 ml/min;消融终点为消融中室速终止或室早消失,反复S1S1、S1S2刺激、静脉滴注异丙肾上腺素等均无发作。 术后口服肠溶阿斯匹林100 mg,qd×30 d,术后1、3、6及12个月时复查心电图及动态心电图检查,观察有无复发。 2 心肌病患者心功能检查 7例患者室早心电图表现:呈左束支传导阻滞图形,QRS波时程为(119.29±14.84)ms,Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF导联为直立的R波,Ⅲ导联为R、rs、rS、rsR型,RⅡRaVFRⅢ,V1导联为QS型,V5、V6导联为R型, 胸前导联R波移行较早,6例在V2、V3导联移行为直立的R波,1例在V4导联移行为直立的R波。 7例患者均在右室流出道距希氏束上(11.29±2.98)mm标测到最早激动点,最早激动点较体表心电图QRS波(局部激动时间 LAT)提前(69.43±15.31)ms,在最早激动点及附近消融(Carto指导)或沿室早的起源点、传导通道及出口进行线状消融(EnSite Array指导),均消融成功,消融中室早消失,与术前同样条件静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发室早。2例患者术中出现右束支传导阻滞,1例经术中推注地塞米松10 mg后转复正常,1例术后4 d心电图转复正常。7例患者随访12～28个月,无复发。部分患者消融见图1～2。 3 心律失常的诊断与定位 右室流出道室速是临床常见的心律失常,心电图表现为左束支传导阻滞图形,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为直立的R波,aVL导联为QS型,射频消融疗效确切。少数室性心律失常起源于右室间隔部靠近希氏束区域,其心电图表现各报道略有不同。Yamauchi等报道10例患者体表心电图Ⅰ导联为高振幅R波,Ⅲ、aVF导联为低振幅R波,V1导联为QS波,V5、V6均为直立的高振幅R波,胸前导联R波移行早,QRS波时限相对右室流出道起源室性心动过速QRS波窄。詹贤章等报道5例患者心电图表现:Ⅰ导联和Ⅱ导联QRS波为R型,Ⅲ导联分别为QS、Qr及qrS,V1导联均呈QS型,室早QRS波时限较窄。赵东晖等报道3例患者心电图表现:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为直立的R波,RⅡRⅢ。林加锋等报道3例患者心电图为:Ⅰ、aVL及V4～V6均呈R型,Ⅱ、Ⅲ、aVF多数以R波为主。通过分析本组7例患者心电图表现,笔者认为室早的QRS时程较短,左束支传导阻滞图形伴RⅡRaVFRⅢ,术前认真细致地分析心电图有助于该类心律失常的诊断与定位,指导心律失常的标测与消融。 源于希氏束区域的心律失常由于紧邻希氏束,消融时有引起房室传导阻滞的风险,消融前