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病史采集(问诊) History Inquiry 1 问 诊 概 念 问诊重要性 问 诊 内 容 问 诊 方 法 问诊注意事项 内 容 2 想做医生? 能做医生? 3 。 问诊概念 问诊重要性 问 诊 内 容 问 诊 方 法 问诊注意事项 内 容 5 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而 获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判 断的一种方法 6 问 诊 概 念 问 诊 重 要 性 。问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 内 容 7 重要性 医生对患者进行健康教育 医生与患者沟通 。 诊断疾病 8 准确可 完整 靠 9 问 诊 概 念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 内 容 10 问诊内容 一般项目 主 诉 现 病 史 既 往 史 系 统 回 顾 个人史(社会及职业史) 月经婚育史 家族史 问诊提纲 病历内容 记录格式 11 姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民 族 工作单位 通讯地址 电话号码 、 病史叙述者 可靠程度 入院日期 问诊内容 一般项目(General data) 记 录 日 期 某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问 12 问诊内容 主诉(Chief complaint) 。患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征 及持续时间 。 就诊的主要原因及持续时间 13 问诊内容 主诉的内容：主要症状+持续时间 。 持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*:高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 14 问 诊 内 容 对主要症状的修饰 性质特征 发作性(呼吸困难、头痛) 阵发性(腹痛、咳嗽) 间歇性(发热、血尿) 进行性(吞咽困难、呼吸困难) 持续性(高热、腹痛) 频繁性(呕吐、腹泻) 游走性(关节痛) 业 小 · 部位特征 √ 适应于局部症状 15 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 问 诊内容 主诉的记录要求：言简意赅 16 问诊内容 主诉举例 。 发热、咽痛2天 。 左乳房无痛性肿块4月余 。 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 。火焰烧伤周身2小时 。 患白血病3年，经检验复发10天 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上瞋部反复疼痛4年金大量呕血，1小时 主诉要有一定的意向性，不能使用诊断用语 主诉包括几个发生时间不同症状时按先后依次叙述 17 。 病史中的主体和最重要的部分 。记述病人目前所患疾病的全过程 。包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展、 演变、诊治的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、 发生时间、严重程度、时间及使症状加重或好转的因 素 问诊内容 现 病 史 18 问诊内容- 现病史的钠容 起病情况与患病时间 主要症状的特点 。 症状出现、减轻或加重的时间及状态 。 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 一般情况 19 问诊内容- 现病史的内容 起病情况与患病时间 起病缓急 病因及诱因 患病时间(如先后几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间 顺序分别记录) 发病状态 20 问诊内容 现病史的内容 驻粟麻状的特征 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 持续时间：短暂、阵发或持续 缓解或加剧的因素 了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变 部位、范围和性质很有帮助 21 。 症状出现、减轻或加重的时间及状态 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解 问诊内容 现病史的内容 有助于明确诊断与拟定治疗措施 22 问 诊内-容 现 病 史 的 内 容 现病史内容 。 病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 伴 随 症 状 常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症 包括阴性症状 23 诊治经过 何时在何处诊治? 曾作过那些检查?结果如何? 曾用过什么药?剂量?疗效如何? 问诊内容 现 病 史 的 内 容 24 病程中的 一般情况 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况 问诊内容 现 病 的 内 容 25 问诊内容- 现藕使酌要求 。 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水 账 注意记载有鉴别意义的阴性