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局部枸酸抗凝在高危重症病人血液透析中的应用 血液净化技术正在快速发展，现在已成为紧急、危险和多样救援的不可或缺手段。为了防止血液净化治疗过程中的体外循环发生凝血, 必须予以适当抗凝。尿毒症病人很多有血小板功能不良, 许多急危重症患者本身就伴有高危出血倾向。肝素作为最广泛应用的抗凝剂, 由于其全身抗凝作用, 致使高危出血病人在治疗过程中出血并发症的发生率高达10%～30%, 这些高危出血病人主要包括围手术期、有活动性出血或近期有过出血的病人。为了防止出血并发症的发生, 人们进行了许多抗凝方法的探索和尝试, 如鱼精蛋白中和肝素的局部肝素法、小剂量肝素法、无肝素法、低分子肝素、前列环素、重组水蛭素等, 但均有一定的局限性和并发症。如无肝素法需要高流量, 使用盐水冲洗还会增加容量负荷, 血液动力学不稳定的危重病人难以耐受;局部肝素法中鱼精蛋白的精确用量难以确定, 且可能发生反跳现象;低分子肝素不能完全避免对系统凝血功能的影响;前列环素由于具有扩管作用, 可能引起严重的低血压;重组水蛭素来源有限, 价格昂贵等。 局部枸橼酸抗凝 (regional citrate anticoagulation, RCA) 1961年由Morita首次尝试被应用于高危出血病人血液透析 (HD, hemodialysis) , 20世纪80年代以来相关的研究和临床应用发展迅速, 逐渐被应用于高危出血病人血液净化, 为抢救治疗高危出血病人提供了非常有利的经验。其独特的优势在于:体外抗凝效果确切, 系统凝血功能不受影响, 能安全地应用于高危出血病人;尿毒症毒素清除效果与肝素抗凝无异, 不良反应少;另外RCA的生物相容性也优于肝素抗凝, 能够避免引起白细胞、血小板下降, 抑制黏附因子的表达, Hofbauer用电镜观察发现RCA时透析膜上的细胞黏附和血栓形成比普通肝素和低分子肝素抗凝明显减少。 RCA的具体原理:枸橼酸钠通过血路管的动脉端输入, 枸橼酸根离子与血液中游离钙离子结合成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙, 使血液中有活性的钙离子明显减少, 阻止凝血酶原转化为凝血酶, 以及凝血过程的其他很多环节, 从而达到充分的体外抗凝作用, 保证良好的透析效果。血中的枸橼酸或部分被透析器清除, 或部分被透析液中的钙离子或其他含钙注射液所螯合, 或因输入量本身较小, 仅在体内 (肝脏、骨骼肌和肾皮质) 通过三羧酸循环迅速被代谢为碳酸氢根, 就能够使体内钙离子浓度保持在正常范围, 故无体内抗凝作用, 不会因RCA加重或诱发出血。 但该技术在早期应用于血浆置换中出现的高钠血症、酸碱失衡等负性经验曾经让大家难以接受它, 但问题在后来的实践中逐渐被解决, 20世纪80年代初Pinnick等使用等渗枸橼酸和无钙透析液及在透析器后补充钙剂, 基本上解决了之前的大部分问题。后来的学者将此技术进行了较大改进, 使之更易于临床实施, 在保证良好的体外抗凝效果同时进一步提高了其安全性。Evenepoel于2002年进行了较大样本RCA-HD的研究, 可以看出RCA在HD中的应用已比较成熟。 近年来连续性肾脏替代治疗 (CRRT, continuous renal replacement treatment) 越来越多地被应用于由于血液动力学不稳定而不能耐受普通透析的患者, 并显示出了良好的效果和耐受性, 但由于其治疗时间较间歇性血液透析明显延长, 因此对抗凝的要求更高, 对有高危出血倾向的病人应用枸橼酸抗凝的需求更加迫切, 于是各种RCA-CRRT相应问世, CRRT治疗方式本身的多样性促成了其RCA方案的多样性, 但其效果和安全性都是确切的。所应用的方案同样是日趋简化, 且效果理想、并发症的发生率明显减少, 很多这方面的研究已经显示出了良好的前景。本文就RCA在不同血液净化方式中的应用作一综述。 1 枸杞酸的安全问题 RCA-HD最初的方案是使用无钙透析液, 需要从静脉端或外周静脉补充钙剂。发展至今大都使用含钙透析液, 无需另外补充钙剂, 方案得以大大简化。Pinnick报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5～5.0 mmol/L即可达到充分的抗凝效果。有文献报道枸橼酸中毒造成明显低钙血症的最低浓度为2.5 mmol/L。枸橼酸以257.44 mg/min (52.54 mmol/h) 的速度输入血路管动脉端, 不会导致4hHD后病人血枸橼酸浓度高于42.27 mg/dl (1.44 mmol/L), 故提示了大多数尿毒症病人所能耐受枸橼酸的安全范围。 Evenepoel报道了203例次RCA-HD, 并与肝素抗凝组进行了比较。RCA组血流量为300 ml/min。高渗性枸橼酸钠 (1.035 mol/L) 以75 ml/h的起始速度注入动脉血路管部分, 并根据血流量、抗凝效果及体内游离钙水平来