连续性静脉静脉血液透析模式及剂量对各组分清除作用的比较.docxVIP

连续性静脉静脉血液透析模式及剂量对各组分清除作用的比较 非双肾环境治疗（crr）广泛用于急性肾功能衰竭（arf），特别是严重危险患者的康复，以提高患者的生存率和肾功能恢复率。CRRT方式已从最初的连续性动脉-静脉血液滤过(continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH)衍生出许多模式,如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。常规血液透析中已明确如何确定患者透析方式,透析时间,血流量及透析液流量,如何监测患者透析充分性已有定论。而CRRT治疗时如何根据患者在不同状况下,选择恰当治疗模式及确定足够治疗剂量是临床亟待解决的问题。本文拟在不同条件下,测定CVVH、CVVHD及CVVHDF对不同溶质的清除率,试图为临床选择不同CRRT模式及确定治疗剂量提供一定的理论根据。 1 对象和方法 1.1 患者性别、年龄 5例在南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所诊断为ARF的患者,采用PRISMA机器(Hospal-Gambro)及Multiflow-100(M100, 0.9m2,AN69,Hospal-Gambro) 滤器行CRRT。患者男性3例,女性2例,平均年龄38.5±18.6岁。原发病因:急性淋巴细胞白血病1例,狼疮性肾炎1例,急性肾小管坏死1例,肾移植术后急性排斥1例,新月体肾炎1例。5例患者均采用右侧颈内静脉置管行CRRT。 1.2 cvvhd、cvvhdf及cvvhdf标本采集 所有患者血流量(QB)设定为180 ml/min,净超滤量为0,透析液流量(QD)及超滤液流量(QUF)按表1时间顺序进行调整,分别进行CVVHD、CVVH及CVVHDF,置换液在滤器前输入。每次条件改变运行20min后收集标本。在滤器动脉端置换液输入前点及滤器静脉端取血4 ml, 同时在滤器液体流出端取流出液4ml,检测尿素氮(UN)、肌酐(Cr)、尿酸(Ua)、磷(P)及β2-微球蛋白(β2-M)浓度。 1.3 滤器液体增长端液体流量计算 Kd=(E /P)×QE(公式1) 其中K为溶质清除率,E、P分别为滤器液体流出端液体中及滤器动脉端血清中溶质浓度,QE为滤器液体流出端液体流量(=QD+ QUF)。在单纯超滤模式下比较滤器静脉端血液中及滤出液中小分子溶质如UN, Cr浓度,两者相等,说明置换液输入后与血液混合均匀。 1.4 统计处理 所有结果均以表示,采用成对样本的t检验法进行统计学处理;P0.05为差异显著,P0.01为差异非常显著。 2 结果 2.1 un的清除率 流量较小时,CVVH及CVVHD对小分子溶质如UN,Cr,Ua及P的清除率相差不大,置换液及透析液流量在500 ml/h时,CVVH及CVVHD两种模式对UN清除率相差0.77 ml/min,对分子量大的物质如β2-M清除率相差0.96 ml/min,流量增至2 000 ml/h时,对UN清除率相差3.5 ml/min,β2-M清除率相差5.23 ml/min。CVVHD中透析液流量超过1 500 ml/h后,再增加流量,对β2-M清除率增加不明显(表2)。 2.2 单一cvvh与cvvhd的比较 CVVHDF比单一CVVH或CVVHD对溶质清除明显增加,但其清除率小于单一CVVH与CVVHD清除之和,流量越大,这种差别越明显 (表3)。 3 透析液及置换液流量对清除氮质之间溶 弥散是CVVHD中清除溶质的主要方式,这种方式依靠透析膜两侧的溶质浓度梯度差。它的清除率决定于透析液流量,血流量小,透析膜通透性及被清除溶质的分子量大小。间隙性血液透析中,在血流量,透析器确定时,清除率随透析液流量增加而增加,但增加到一定程度后即达到平台。此次研究结果也显示,在CVVHD中,溶质清除率随透析液流量增加而增加,但由于CVVHD透析液流量相对血流量而言很小,因此即使当透析液流量增加到2 500 ml/h时,溶质的清除率也远未达到平台。在CVVHD中不同分子量的溶质清除率相差很大,透析液流量2 500 ml/h时,UN的清除率可达38.3±2.14 ml/min,而β2-M清除率只有7.51±0.49 ml/min。这主要因为溶质分子量增大到一定程度后,透析膜对其的弥散系数出现显著下降,清除率也显著下降。 对流是CVVH中清除溶质的主要方式,它依靠透析膜两侧的静水压并伴随超滤进行。清除率大小取决于超滤液量,血流量及膜对溶质的筛选系数。一般认为,透析方式比滤过方式清除小分溶质效果好,因此氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。此次研究表明,在透析液与置换液流量相同的情况下,透析确实比滤过清除小分了溶质好,但在透析液及置换液流量不大时,这种差别很小(流量1 000 ml/