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从医案探讨失眠的辨治 失眠是2型糖尿病患者的常见症状。如果睡眠不好，很难入睡，也很容易在半夜醒来，或者是睡不着或做梦，严重的混乱和晚上不能入睡。由于长期睡眠不足, 精神萎靡, 头昏脑胀, 心烦易怒, 记忆衰退, 病人往往苦不堪言, 有甚者精神几近崩溃, 而失眠也是导致血糖不稳定, 血糖上升, 甚至居高不下的常见因素。失眠属中医不寐范畴。治疗消渴所致不寐, 必须结合消渴的病因病机, 即所谓治病必探本求源。 1 养气养阴,调和治胆 谭某, 男, 65岁。2000年12月就诊。患糖尿病10余年, 近2月来, 每晚睡眠不足3h, 且睡时梦魇联翩, 时易惊醒, 醒后难以入睡, 心烦胸闷, 纳食无味, 大便不爽, 小便黄赤, 舌质红, 边尖尤甚, 脉虚数。辨证肝胆虚热, 心肾不交。治宜养阴柔肝, 清热安神。药用:炒酸枣仁20g, 川芎、知母各10g, 茯苓15g, 炙甘草6g, 太子参20g, 柏子仁、赤芍、白芍、生地各15g等。服7剂而睡眠明显改善, 10余剂后, 每晚睡眠可达6小时, 心悸怔忡等证消失。 按张景岳说:“寐本乎阴, 神其主也, 神安则寐, 神不安则不寐。其所以不安者, 一由邪气之扰, 一由营气之不足。”又说:“劳倦思虑太过者, 必致血液耗亡, 神魂无主, 所以不眠。”所谓营气不足, 乃言心血虚而神明失养。由于消渴病患者多属气阴两虚, 又加忧虑、恐惧, 必致劳心过度, 营气不足, 血虚无以养心, 心虚则神不守舍, 表现为心烦不寐、头晕耳鸣、神疲乏力、气短懒言, 口干多饮, 心慌心悸等, 治疗时, 固须益气养阴, 更应补肾宁心、和血安神。方用酸枣仁汤加味。《金匮要略》用酸枣仁汤治“虚劳虚烦不得眠”, 方中重用酸枣仁, 是其他几味药的数倍。故治疗失眠用酸枣仁一般都在20g以上, 且多用熟枣仁。对酸枣仁是生用还是熟用, 《本草图经》云:“睡多, 生使, 不得睡, 炒熟”一说, 张石顽《本草逢源》也提到“酸枣仁, 熟则收敛精液, 故疗胆虚不得眠、烦渴虚汗之证;生则导虚热, 故疗胆热好眠、神昏倦怠之证。”对此, 张秉成《本草便读》持不同意见, “炒熟治胆虚不眠, 生用治胆热好眠之说, 亦习俗相沿, 究竟不眠好眠, 各有成病之因, 非一物枣仁可以统也。”临床实践证明, 酸枣仁无论生用还是熟用, 其镇静安神之功效并无多大区别, 只不过略有熟偏补、生偏清之小异, 关键还在于重用。若同时兼见惊悸不安、精神恍惚者, 可加用生龙骨、生牡蛎等重镇沉潜之剂;气阴两虚者, 宜合用生脉散等。 2 肾阳虚,则发案失以不卧 郭某, 男, 69岁。2000年10月就诊。患糖尿病肾病多年, 此次因双足高度凹陷性水肿来诊, 素易感冒, 时有寒热, 常自汗出, 四末冰凉透骨, 如浸冷水中, 失眠日久, 阳萎多年, 尿少, 纳差, 舌淡胖, 脉细弱。以参芪真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤服用10余剂后, 不仅水肿有所减轻, 睡眠亦大为改善, 后改用济生肾气丸、金匮肾气丸及六味地黄丸长期交替服用, 水肿消失, 睡眠基本如常。 按糖尿病初起, 多为阴虚燥热或气阴两虚, 日久往往阴损及阳, 导致阴阳俱虚, 故可见失眠, 阳萎, 少腹寒冷, 四肢尤其是下肢末端欠温, 甚或水肿, 腰酸膝软或腰痛, 目眩发落, 大便稀烂或干结难出, 舌质淡黯, 边有齿痕, 苔厚腻或水滑, 脉沉细或弱。其实, 前人对肾阳虚衰所致不寐早有认识, 如戴元礼《秘传证治要诀》说:“不寐有二种, 有病后虚弱及年高人阳衰不寐……”;清·郑寿全《医法圆通》亦谓:“不卧一证, ……因内伤而致者, 由素秉阳衰, 有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心, 心气即不得下降, 故不卧”;清·汪蕴谷《杂症会心录》不仅阐明了“其人本体阳虚, 虚阳浮越而不寐”, 且提出治疗“又宜归脾、八味之属, 阴阳相济, 益火之源。盖阳生阴长, 逆治则水藏而心神自安其位耳。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗“少腹弦急, 阴头寒, 目眩, 发落, 脉极虚芤迟”的“男子失精, 女子梦交”。此处桂枝加龙骨牡蛎汤用于劳伤心气, 火浮不敛而为心肾不交, 阳浮于上, 精孤于下之虚劳失眠。不过, 糖尿病患者多阴损及阳, 故应兼顾气阴两虚的一面, 因此, 视阴阳虚损的偏重不同, 桂枝与芍药的用量亦应有所增减, 则桂枝汤既可调和营卫以固表, 又可助阳益阴而和里, 加之龙牡镇心安神, 自可用治阴阳两虚之失眠。若不眠而兼见心悸怔忡, 少气乏力, 心烦意乱, 自汗纳差, 口干咽燥, 脉结代等, 又当属劳伤心脾, 心血不足, 心阳亦衰, 治宜辛甘化阳, 甘润养阴, 方用炙甘草汤。 3 数剂治疗睡眠 张某, 男, 68岁。糖尿病史10余年, 因血糖控制不良入院。口干、多饮、多食、多尿, 肥胖, 疲乏无力, 手足麻痹, 先后服用消渴丸、达美康、美吡哒及二甲