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天津市大型公立医院医保支付方式现状分析 药品支付方式的改革是药品体制改革的核心内容之一。它关系到健康保险的稳定运行。这是健康保险流程中最直接、最敏感的环节。本文将着重关注作为医疗服务体系主体的公立医院,在天津市现行的医保支付制度体系下的现状和问题,为进一步深化天津市乃至全国医疗卫生体制改革提供借鉴和建议。 1 数据来源和方法 1.1 医保参保人数和户籍计数 根据中国卫生部编写的《中国卫生统计年鉴》和天津市统计局编写的《天津市统计年鉴》等资料获得我国和天津市2007～2010年的医保参保人数和户籍人口数。数据来源:按照医疗服务区域规划原则,主要选取实行总额预付支付方式的7家大型三级甲等医院2006～2010年的相关数据进行统计分析,了解不同年份医保诊疗人次、医保业务收入、总额预付额度以及拒付的变化情况。 1.2 统计学处理与分析 采用Excel2007录入调查表信息,并建立数据库,应用SPSSl6.0统计软件包进行运算处理与分析。采用专家咨询法对天津市5家医院的医保负责人和社保基金中心的业务负责人进行访谈,从院方和保方两个角度去认识医保支付现状。 2 结果 2.1 天津市医保数据分析 2007～2010年天津市3种基本医疗保险的参保人数均呈现平稳上涨趋势,覆盖率逐步提高,逐渐向全面覆盖户籍人口的方向发展。2010年1月,天津市正式将新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险进行合并,进行统筹管理,提高报销比例。覆盖率平均每年以10%的速度增长,直到2010年,增速有所变缓,因为已经接近全覆盖,覆盖率达到户籍人口的97.48%。然而,覆盖率连年增长,尤其是“三保”并为“两保”之后,随着报销比例的不断增高与覆盖人数的大幅上升,势必会导致老百姓医疗服务由需要转变为需求,进一步考验本市本已紧缺的医疗卫生资源。 2.2 医院医保患者诊疗收入和总额—医保诊疗人次、收入、预付额度情况 样本医院2006～2010年,城镇职工医保和城乡居民医保诊疗人次逐年增长较为迅速,平均增长率达到85%左右。而同一年份,医院医保患者诊疗收入和总额预付额度的增幅均低于医保诊疗人次的增幅。这表明,相较于医保诊疗人次,医保患者医疗收入和总额预付额度都略显偏低,可能会导致医院由于没有足够的医保预付额度,使得医疗服务质量下降,增加患者自负费用比例情况的发生。 2.3 总拒付金额 通过对样本医院2010年拒付项目的观察,可以看出诊疗费用和药品费用的拒付占总拒付金额的91%。说明医保基金的拒付主要发生在这两项中。一方面说明,在总额预付支付方式下,医院对医保基金规定的关于诊疗和药品这两项费用的控制有待加强。另一方面也说明,医保基金管理部门针对诊疗费用和药品费用的拒付条例最为严格。 2.4 把握误处的位置 样本医院医保拒付的原因构成中,超药品说明书用药和目录内适应症药品把握有误排在前两位,分别占总数的32%和25%。这一方面是医院工作操作失误、对医保管理部门的规定理解不正确造成拒付,另一方面是医院和医保管理部门之间缺乏沟通造成彼此对同一问题持不同态度而造成拒付。 3 关于讨论和提案 3.1 科学制定医保总额控制机制,提高医院对于风险的控制能力 3.1.1 天津市的医保基金管理部门分配给每个实行总额预付制医院的总额预付额度是由该医院前3年的服务量来确定本年度预付额度的,但近年来天津市医保情况变化较大。如表1所示:截止2010年底,天津市基本医疗保险的覆盖率已经达到97%,覆盖人数达到了960万人,这几乎覆盖了天津市所有的城乡居民。随着参保人数的大幅增加,造成了就医患者中参保人数比例的上升,以及医保报销金额的增加,势必会导致老百姓医疗服务的需要转变为需求,进一步考验本市本已紧缺的医疗卫生资源。依照现行的总额预付方式,就诊医保患者数量大幅上升,而每年总额预付额度并没有因此而同比例增加,且医院每年医保业务收入的增长幅度并不十分明显,这将会使医院处于极其不利的境地。在当前的总额控制机制下,超过总额的费用不能得到合理补偿,而低于总额的费用又没有得到合理的奖励,医疗机构为了避免因“超总额”而亏损及“低总额”而“吃亏”,并不会在节约成本费用、降低患者均次费用上下功夫,而可能会在平衡申请拨额与总额之间花心思,最终的结果是导致患者费用没有明显得到控制。医保基金管理部门应力争实现科学化管理,科学的制定总额预算额度,不能依靠经验或者依据前几年的服务人次来估算总额,需综合考虑病种、服务人次、高新技术运用等因素,合理予以补偿。 3.1.2 目前,医疗投入补偿机制尚未完全建立,医院收入来源仍有创收部分是不争的事实,医生和患者联合骗保也时有发生,国家对于医保基金的管理又十分严格,并要求医保基金每年需达到规定的结余率。所以,实行总额预付制度能够简单、有效的遏制医疗费用快速上涨,迫使医院主动控费,加强管理。各级