肥胖病人的麻醉.pptVIP

一、什么是肥胖？ 肥胖这个词起源于拉丁文“obeus”意为由于饮食引起的肥胖 超重≠肥胖 体重= 脂肪重量+（骨骼+肌肉+内脏+体液+其他组织） 体内脂肪体积和数量增加，导致总体重增加和总体脂占体重百分比增加，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束，肥胖的开始 。 （一）定义和判断 1、体质（重）指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg ）/身高2 （m2） 20-25正常 25-30 低度危险 30-35中度危险 35-40高度危险 40 超高危险 Obesity 25，Morbid obesity 35 中国人目前设定的标准是28为肥胖 2、标准体重法（IBW） IBW计算方法： 男性：IBW=(身高cm-80)×70% 女性：IBW=(身高cm-70)×60% 超重计算公式： %={(实际体重-标准体重)/(标准体重)}×100% Obesity：超过标准体重20% Morbid obesity: IBW 45kg (二) 肥胖分类 Classification：Android vs Gynecoid 男性：腰腹，和氧耗增加以及CV疾病关系更密切 女性：臀腿，脂肪代谢更缓慢，预后较好 1、单纯性肥胖 2、继发性肥胖 3、家族性肥胖 二、流行病学 中国肥胖人群流行病学资料 肥胖相关的功能不全和疾病 心绞痛 疝气 高血压 脂肪肝，肝功不全 动脉粥样硬化 胰管阻塞 通气不足综合征 顽固性便秘 COPD 血栓形成 消化不良 NIDDM 胆石症 肾硬化 三、病理生理改变 (一)呼吸系统 1、降低： 胸壁顺应性降低，继而导致呼吸顺应性降低，平卧加重；FRC 2、增加： 氧耗，CO2产生，但可维持正常或低碳酸状态 3、肺顺应性正常，呼吸肌力不足 对呼吸系统 的影响 口咽腔狭窄---插管困难 FRC下降，闭合容积下降 --小气道闭塞，部分肺不张， V/Q比值失调，PaO2降低， 体位改变时可加重 呼吸顺应性下降 --肺活量下降，深吸气量、 补呼气量、FRC下降， 肺储备功能下降 肥胖通气不足综合征： 缺乏高碳酸血症导致的呼吸动力 睡眠呼吸暂停 嗜睡 潜在或明显的困难气道 Pickwickian 综合征（肥胖肺换气不足综合症） 由睡眠时肺换气不足造成： 高碳酸血症 低氧血症 红细胞增多症 嗜睡 肺动脉高压 左右心室功能不全 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）： 是一种有潜在致死性的睡眠呼吸紊乱性疾病。 是指睡眠时口鼻气流停止≥10s，每小时呼吸暂停加低通气5次以上，即睡眠呼吸紊乱指数（RDI）5，或每晚7h呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。 (二)循环系统 1、病理性肥胖导致以下指标的增高： 循环容量以及血浆容量 博出量—CO 运动---左室舒张末容积和肺动脉楔压 前后负荷 肺循环容量和流量 2、HR正常，但CV患者围术期风险高，病理性肥胖患者运动时博出量增加受限。 (三)内分泌系统 1、病理性肥胖---和胰岛细胞肥大相关的糖耐量受损和胰高血糖症：DM和病理性肥胖相关 2、血清脂质增高---缺血性心脏病相关 (四)消化系统 胃肠 食管裂孔疝相关 体重和腹内压线性相关 空腹胃肠容积增加（25ml） 胃酸增加（pH2.5） 肝脏 脂肪肝发生增加，肠道手术患者肝功能损害增加 (五)气道解剖 颈椎活动受限，寰枢关节伸展受限 颌下脂肪导致张口受限 双颊、舌体、悬雍垂、软腭、咽喉、喉上软组织---上呼吸道狭窄 OAS (六)药物分布与代谢 亲脂性药物如硫喷妥钠、咪唑安定分布容积增加，更多分布到脂肪组织，但不影响半衰期 吸入麻醉药半衰期延长，但麻醉苏醒的延迟和长时间的药物使用相关 亲水性药物 肌松药：司可林1.2-1.5mg/kg, vecuronium 四、术前评估 1、心血管系统： 特别是否存在心肌缺血，高血压、心功能不全，肺高压（动静脉管道、ECG、胸片） 心脏医师协助评估：缺血性心脏病、左右室肥厚，心脏增大，肺充血 2、注意低通气和换气不足综合征的评估 阻塞型肺疾患 肺功能检查 3、实验室检查 注意空腹血糖，尿酮体，肝功能 如果糖耐量不佳，DM, 酮体，纠正方案 4、特殊查体（评估插管条件） 寰枢关节和颈枕活动度 张口度，甲颌距离，口咽情况（有无暴露困难） 5、椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难 6、强调早期下床活动的重要性 五、术前用药 术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。 （监测） 给药途径：应以静脉、口服为主，皮下肌注是不可靠的 H2受体阻滞剂应用 cimitidine（西米替丁） 体 位 对