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覆膜支架在颅内动脉疾病中的应用 血管内治疗技术广泛应用于血管疾病的颅内疾病，如动脉粥样硬化、动脉血栓形成、动脉病变等。使用弹簧圈、球囊和可固化的液体栓塞材料能将病变结构与血流隔绝,防止出血和解除相应症状。由于血流动力学作用、病变血管变化以及栓塞材料的不稳定性,使病变与正常动脉之间的移行部分难于处理,常会出现治疗不全、病变再通、复发等问题。目前,在主动脉、周围动脉和冠状动脉的某些病变处,开始使用各种覆膜支架(stent graft或covered stent)。覆膜支架是在裸支架上固定一层与组织相容的薄膜,置入血管内可以将血管病变隔绝于血流之外,建立一段人工的血流通道。利用覆膜支架覆盖病变和相对不正常的移行部分,理论上可以即刻达到解剖治愈的效果,但目前只有少量将覆膜支架应用于颅内动脉的报道[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。本研究使用球囊扩张式覆膜支架治疗部分颅内动脉病变,现将临床经验介绍如下。 1 对象和方法 1.1 颅内动脉疾病患者 2004年7月至2006年7月,作者使用覆膜支架(Jostent graft stent,Abbott, Redwood City, CA, 美国)治疗颅内动脉疾病患者20例,包括颅内动脉瘤、外伤性和医源性动脉破损、动静脉瘘等。其中椎动脉颅内段动脉瘤5例、颈内动脉真性动脉瘤7例(岩段1例、海绵窦段2例、眼动脉段2例、床突上段2例),经蝶手术致颈内动脉破损1例、颈内动脉外伤性动脉瘤3例(岩段、海绵窦段和床突上段各1例)、外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)3例、颈内动脉海绵窦段狭窄伴自发性海绵窦瘘1例。患者年龄为22～60岁,男女比例为3 ∶1。 1.2 颈内动脉海绵窦段动脉瘤的临床特征 3例椎动脉颅内段动脉瘤曾有蛛网膜下腔出血病史,2例有脑干压迫症状。5例硬膜内(眼动脉段和床突上段)的颈内动脉真性和外伤性动脉瘤有蛛网膜下腔出血史,3例海绵窦段真性动脉瘤表现为占位效应,3例岩段和海绵窦段外伤性动脉瘤以及经蝶手术致颈内动脉破损表现为大量鼻衄,3例TCCF表现为不同程度的突眼和颅内杂音,1例颈内动脉海绵窦段狭窄伴自发性海绵窦瘘表现为同侧缺血症状。 1.3 目标动脉和抗血小板聚集药 患者术前2～5 d口服抗血小板聚集药:氯吡格雷75 mg+阿司匹林300 mg/d。2例患者因近期曾有出血,术前未用药,麻醉前1 h口服氯吡格雷300 mg。在工作角度造影及三维成像后进行测量,根据靶血管直径和病变的长度,选择支架的直径和长度。 手术均在气管插管全身麻醉下进行,全身肝素化(首次剂量肝素每千克体重2/3 mg,以后每小时追加半量,控制部分凝血活酶时间120 s或活化凝血时间250 s。经股动脉穿刺,使用6 F或8 F导引导管置入目标动脉,尽量靠近病变部位。使用较硬的0.36 mm(0.014 inch)微导丝(包括BMW、PT2、Whisper等)跨过病变到达责任动脉远端。沿微导丝将支架置入病变位置,两端标记跨过病变。在路径图下,用压力泵撑起球囊,达到命名压(nomination pressure)后,回抽球囊,即刻复查造影。若支架贴壁或展开不良,有对比剂漏入病变内,需重新使用球囊在原位或在支架近端增加压力,行支架内扩张,压力为608～2 026 kPa(6～20 atm)。术后服用上述抗血小板聚集药,4～6周后改服阿司匹林300 mg/d,持续3个月,终身服用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。 本组有3例动脉瘤患者因病变超过最长的覆膜支架长度,故应用“裸支架内衬覆膜支架”技术,即先使用裸支架横跨于动脉瘤两端的正常动脉,再同轴导入覆膜支架,覆盖部分动脉瘤颈和近端一小段正常动脉。有1例颈内动脉动脉瘤患者,瘤颈长达30 mm,使用“覆膜双支架接桥”技术成功治疗,具体操作是先用一枚覆膜支架覆盖部分动脉瘤颈和近端一小段正常动脉,再同轴导入另一枚支架,一部分与第1枚支架的远端重叠,另一端覆盖一小段正常动脉。 对20例患者共使用Jostent覆膜支架21枚,其中3例联合使用裸支架与覆膜支架。 2 病例3一般病例随访 20例患者中,一次性成功放置支架17例,3例失败。第1例不成功的原因是动脉瘤瘤颈过宽,并且颈内动脉虹吸部弯曲角度锐利。第2例也因颈内动脉破裂孔段角度锐利,支架无法通过。第3例为TCCF患者,瘘口较小,无法使用球囊栓塞,因颈内动脉岩段血管迂曲,支架无法完全到位,仅覆盖部分瘘口。术后造影可见动静脉瘘存在,但血流减少,患者突眼症状有所减轻,目前仍在随访中。 支架成功放置的17例患者中,血管造影显示病变即刻消失14例,3例病变没有完全覆盖,有少量对比剂内漏,复查病变时消失。 典型病例1男,22岁。车祸致头部外伤1个月,脑挫裂伤、