妇产科学医案,压力性尿失禁病例分析.docxVIP

压力性尿失禁 压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出，也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。中国2006年流行病学调查显示压力性尿失禁在成年女性发生率为18.9%。 病例摘要 患者，34岁，1-0-2-1，患者两年前阴道产钳助娩，孕晚期及产后持续便秘，产后即发生咳嗽后不自主溢尿2年，每周有3~4次尿湿内裤，自觉尴尬苦恼。近1年加重，慢跑及性生活时也有溢尿现象，尤其抱孩子时有不自主溢尿，需要每天用护垫。否认尿急时不自主溢尿，否认尿频、尿痛及夜尿。既往体健，否认糖尿病和脊柱疾病史，否认家族类似疾病史。 【问题1】 患者是否符合压力性尿失禁？ 思路：?腹压增加时膀胱内压超过尿道内压就会发生压力性尿失禁。 知识点1：压力性尿失禁分型 压力性尿失禁分为两型。 1.解剖型压力性尿失禁占90%以上，为盆底组织松弛引起。盆底松弛主要有妊娠与阴道分娩损伤和绝经后雌激素减低等原因。最被广泛接受的压力传导理论认为压力性尿失禁的病因在于因盆底支持结构缺损而使膀胱颈/近端尿道脱出于盆底外。所以，咳嗽引起的腹腔内压力不能被平均地传递到膀胱和近端尿道，增加的膀胱内压力大于尿道内压力而出现漏尿。 2.尿道内括约肌障碍型不到10%，为先天发育异常所致。 【问题2】 压力性尿失禁是否有其他下尿路症状？ 思路：?几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于压力性尿失禁。腹压增加时不自主溢尿是最典型的症状，而尿急、尿频、急迫尿失禁和排尿后膀胱区胀满感亦有发生，但不常见。 【问题3】 压力性尿失禁怎样区分程度？ 思路：?压力性尿失禁有主观分度和客观分度。 知识点2：主要基于尿垫试验的客观分度 轻度：1h漏尿≤2g 中度：2g1h漏尿≤10g 重度：10g1h漏尿50g 极重度：1h漏尿≥50g 知识点3：临床常用简单的主观分度 Ⅰ级：尿失禁只有发生在剧烈压力下，诸如咳嗽，打喷嚏或慢跑。 Ⅱ级：尿失禁发生在中度压力下，诸如快速运动或上下楼梯。 Ⅲ级：尿失禁发生在轻度压力下，诸如站立时。患者在仰卧位时可控制尿液。 【问题4】 压力性尿失禁怎样诊断？ 思路：?无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。诊断以患者的症状为主要依据，压力性尿失禁除常规查体、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需相关压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。主要辅助试验方法如下： （1）压力试验（stress test）：患者膀胱充盈时，取截石位检查。嘱患者咳嗽的同时，医师观察尿道口。如果每次咳嗽时伴随着尿液的不自主溢出，则可提示SUI。延迟溢尿、或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收缩。如果截石位状态下没有尿液溢出，应让患者站立位时重复压力试验。 （2）指压试验（Bonney test）：检查者把中食指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性（图20-9）。 图20-9　指压试验示意图 （3）棉签试验（Q-tip test）：患者仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量患者在静息时及Valsalva动作（紧闭声门的屏气）时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时该角度差小于15°为良好结果，说明有良好的解剖学支持；如角度差大于30°，说明解剖学支持薄弱；15°~30°时，结果不能确定（图20-10）。 图20-10　棉签试验示意图 尿动力学检查（urodynamic studies）：包括膀胱内压测定和尿流率测定，主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制这种反射的能力，还可以了解膀胱排尿速度和排空能力。 尿道膀胱镜检查（urethrocystoscopy）：必要时辅助诊断，可以帮助诊断膀胱结石、肿瘤、憩室或既往手术的缝合情况。 超声检查：利用即时或区域超声，可获得患者休息和做Valsalva动作时关于尿道角度、膀胱基底部和尿道膀胱连接处的运动和漏斗状形成的信息。另外，也可能发现膀胱或尿道憩室。 【问题5】 哪些尿失禁易与压力性尿失禁混淆？如何鉴别诊断？ 思路：?症状和体征最易混淆的是急迫性尿失禁，可通过尿动力学检查来鉴别以明确诊断。 知识点4：尿道功能的特殊检查 如出现以下情况及施行抗尿失禁手术前建议行下尿道功能的特殊检查，包括尿动力学检查、膀胱镜、造影等检查。手术治疗前进行以上检查可避免误诊，除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，检测出Ⅲ型压力性尿失禁，提高手术的成功率。 1.根据症状以及初步评估无法确定诊断。 2.伴随尿频、尿急、夜