儿茶酚胺在嗜铬细胞瘤麻醉及围手术期血管活性药物的选择.docxVIP

儿茶酚胺在嗜铬细胞瘤麻醉及围手术期血管活性药物的选择 在血浆或尿液中测定儿茶酚胺，不仅是诊断爱铬细胞瘤的特定方法，而且可以根据不同的胺分泌物质进行分类，以指导麻醉和每周手术。本文回顾性总结我院自1988年1月至1998年12月进行的45例肿瘤切除术的麻醉, 通过患者尿液儿茶酚胺浓度与BP和HR的关系, 探讨嗜铬细胞瘤麻醉和围手术期血管活性药物的选用。 观察指标及动态监测 一般资料 患者45例, 男29例, 女16例, 年龄11～65岁, 诊断均经病理证实, 肿瘤位于肾上腺者40例, 腹主动脉旁3例, 髂动脉及膀胱者各1例。临床均具有典型的高血压史, 多数为166～188/98～120mmHg, 最高达200/136mmHg。 儿茶酚胺测定 所有入院患者均留取24小时尿, 测定去甲肾上腺素 (NE) 、肾上腺素 (E) 和多巴胺 (DA) 的含量, NE、E和DA均采用高效液相色谱法测定。 术前准备 (1) NE型患者:单用苯苄胺者14例, 因效果欠佳加用哌唑嗪5例, 苯苄胺加普萘洛尔3例; (2) E型患者:用硝苯吡啶加普萘洛尔或倍他乐克4例, 合并使用苯苄胺2例, 单纯使用苯苄胺1例; (3) 混合型患者:使用苯苄胺及普萘洛尔或倍他乐克11例, 单用苯苄胺3例, 单用普萘洛尔2例; (4) 麻醉前30分钟苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg肌注。5例因术前BP居高不下, 入手术室前加服硝苯吡啶10～20mg或巯甲丙脯50mg。 麻醉方法 45例中30例采用硬膜外阻滞麻醉, 均经T10～11或T11～12椎间隙旁正中法穿刺置管, 局麻药用2%利多卡因, 阻滞平面在T3～5～L1～2水平。辅助用药为哌替啶1mg/kg, 异丙嗪0.5mg/kg, 术中间隔45～60分钟追加局麻药首次剂量的1/3～1/2, 必要时追加辅助用药。15例为全麻, 其中全静脉麻醉6例 (主要为异丙酚、咪唑安定、芬太尼、维库溴铵等) , 静吸复合全麻9例 (主要为异氟醚、芬太尼、维库溴铵等) 。 观察指标 所有患者入室后, 常规动态监测ECG、BP (SBP和DBP) 、HR、SpO2, 部分患者测CVP。记录点的选择分别为入院前、麻醉前、麻醉后手术前、术中探查或挤压肿瘤时、肿瘤切除即刻及患者离开手术室前。 耐药组及治疗后bp的变化 1.三组患者24小时尿NE、E和DA检查结果 (表1) 。 2.围手术期BP、HR及其调控情况 (表2) 。 NE组患者, 入院前临床表现主要为BP增高而HR增快不明显, 探查或挤压肿瘤时, SBP和DBP均升高, 22例病人中, 单用苯苄胺者14例, 因效果欠佳加用哌唑嗪5例, 苯苄胺加普萘洛尔3例。而肿瘤切除后BP降低明显, 常需用NE维持;E组患者, 入院前临床变化以HR增快为主而BP升高不明显, 7例患者中, 用硝苯吡啶加普萘洛尔或倍他乐克4例, 合并使用苯苄胺2例, 单纯使用苯苄胺1例。探查或挤压肿瘤时, 可有一过性的BP升高, 但HR增快更加明显, 肿瘤切除后一般不需用NE维持;混合组患者, 同时存在BP增高和HR增快, 16例患者中, 使用苯苄胺及普萘洛尔或倍他乐克11例, 单用苯苄胺3例, 单用普萘洛尔2例。经上述治疗后除5例BP在172～196/98～112mmHg外, 其余40例BP均控制在112～150/68～90mmHg以内。有5例因术前BP居高不下, 入手术室前加服硝苯吡啶10～20mg或巯甲丙脯50mg。 术前准备及处理 交感嗜铬系统分泌的儿茶酚胺, 包括DA、NE和E。正常生理状态下肾上腺髓质分泌的E大于NE和DA, 而嗜铬瘤细胞则大多分泌NE, 次之为NE和E, 少数仅分泌E, 极少数分泌DA、多巴、甚至血清素。 E型嗜铬细胞瘤主要分泌E。E可以兴奋α、β1和β2受体, 小剂量时主要呈β受体的作用, 随剂量的增加而α受体的效应更趋显著, 可使皮肤、粘膜血管收缩, 但对骨骼肌血管所产生的作用随剂量而异, 小剂量时引起血管扩张, 大剂量时血管收缩。对心脏的作用, 主要是通过β1受体。总的结果是中小剂量释放入血时, HR增快、SBP轻度升高而DBP不上升, 术中探查或挤压肿瘤时, 可能导致大量的E释放入血。不但HR增快而且BP增高。因此, 根据E型嗜铬细胞瘤的特点, 术前准备应以β受体阻滞药为好, 如普萘洛尔, 而术中调控BP时, 可分次给予艾司洛尔或普萘洛尔。 NE型嗜铬细胞瘤分泌NE为主, NE对α受体的作用远大于β受体的作用, 故全身血管收缩, 外周阻力增高, 心肌收缩力增强, SBP及DBP均增高, 心脏后负荷过重, 可致左心衰;另外NE能引起肺血管收缩, 加之心输出量增加, 可导致肺动脉高压, 右心负荷过重, 易引起心衰肺水肿。因此, 对于NE型嗜铬细胞瘤患者, 术前准备主要选用α受体阻