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喉部分切除术后长期带管者的防护

喉部切下术和开管术的治愈率通常为59.5%85.1%。一些患者术后喉咙狭窄，难以拔出，需要长期气管插管。为使喉部分切除和扩大部分切除术后长期带管者去除气管套管,恢复经口鼻呼吸和发音、吞咽防护功能,我们对19例喉癌(均来源于外院已行喉部分切除术)术后喉狭窄患者,应用颈前双蒂转门肌皮瓣等方法进行Ⅱ期喉重建术,报道如下。

数据和方法

一、喉重建手术方法

1994年1月～2000年12月,共手术19例,全部病例均来源于外院已行喉部分切除和(或)扩大部分切除术后喉狭窄患者。男17例,女2例,年龄32～64岁,平均53.4岁。声门癌16例:T2N05例,T3N09例,T3N12例。跨声门癌3例:T2N02例,T3N11例。(按UICC1987分期分类和参照文献)。喉切除术方式:垂直喉切除术6例,扩大垂直喉切除术11例,额侧喉切除术2例。颈部外科处理:同期颈淋巴结清扫术4例(4侧),其中治疗性根治性颈淋巴结清扫术3例(单侧),选择性功能性颈淋巴结清扫术1例(单侧)。病理:19例均为喉鳞状细胞癌,同侧颈淋巴结转移3例,对侧无1例颈淋巴结转移。综合治疗12例(手术+术后放射治疗),照射剂量:外照射肿瘤量45～65Gy,平均54.1Gy。喉部分切除术后喉腔狭窄部位:声门上、声门、声门下区全喉腔狭窄者17例,声门上区、声门下区狭窄各1例。Ⅱ期喉重建距喉切除术时间:最短9个月,最长7年,平均2.4年。Ⅱ期喉重建术方法:应用双蒂胸骨舌骨肌、颈阔肌转门肌皮瓣修复17例,采用胸骨舌骨肌和筋膜修复1例,胸锁乳突肌和筋膜修复1例。Ⅱ期喉重建术数次:施行1次Ⅱ期喉重建术者17例,行2次Ⅱ期喉重建术者2例。

二、手术控忌证:双颈骨折颈骨肌切

手术适应证:各型喉癌施行各种喉部分切除术和扩大部分切除术后喉狭窄,有迫切拔管愿望要求的患者。

手术禁忌证:①已行双颈淋巴结清扫术、双侧胸骨舌骨肌切断者;②距放射治疗结束时间少于6个月;③肿瘤局部复发和转移;④高龄体弱,有重要脏器疾病或其他手术禁忌证者。

三、肌配置的截面形状可分为三角形肌瓣、前连合和喉室部位

Ⅱ期喉重建术方法:主要应用颈前转门肌皮瓣进行Ⅱ期喉重建。颈前正中纵切口,正中纵行裂开喉体,切除狭窄喉腔内肉芽及瘢痕组织。设计、切取肌皮瓣。取肌皮瓣为三角形或椭圆形,与喉腔缺损部位等高。如为三角形肌皮瓣,以颈中线为底,长约5～8cm,上、下两边长7～9cm。在胸骨舌骨肌筋膜深层分离该肌,两肌蒂游离长度以能向喉腔内翻转肌皮瓣完全覆盖缺损腔为止。游离肌皮瓣时,应注意保护进入肌肉深面的血管。肌皮瓣制成后在转折处相当于前连合和喉室部位,各贯穿缝合1针,待关闭喉腔时拉出皮外打结,以形成前连合和新喉室,防止喉狭窄(此缝线术后10～12d拆除)。修复时若三角形肌皮瓣将其尖端剪掉,向喉腔内翻转,使皮肤面朝向喉腔,各边相应缝合,关闭喉腔。

结果

一、/5评分

总的3、5年生存率分别为91.7%(11/12)和3/5。Ⅱ期喉重建术后随访时间8个月～6年,其中8个月1例,1年以上18例,3年以上12例,5年以上5例,无失访病例。

二、复组拔管率及拔管时间

19例中行1次Ⅱ期喉重建术去除气管套管14例,未拔管5例中2例分别为喉入口和环状软骨区狭窄,再行2次Ⅱ期喉重建术后去除气管套管,共去除气管套管16例,总拔管率为84.2%。应用转门肌皮瓣修复组拔管率为94.1%(16/17),未拔管1例;胸骨舌骨肌瓣和胸锁乳突肌瓣修复组均未能拔管(0/2)。

施行1次Ⅱ期喉重建术17例,5例术后拔管困难,出现不同程度喉狭窄。其中声门癌16例中未拔管4例,跨声门癌3例中未拔管1例。拔管时间:最短术后1个月,最长术后3.7个月,平均1.9个月。术后2个月内拔管11例,2～3.7个月内拔管3例。5例拔管困难中,2例再行Ⅱ期喉重建术,分别在2次手术后1.8月、2.3月去除气管套管。Ⅱ期喉重建术后喉狭窄部位为:喉入口2例,占10.5%(2/19),新声门区1例,占5.3%(1/19);环状软骨区2例,占10.5%(2/19)。

三、发音功能恢复

术后全部患者能够发音,语言交流无困难。其中语音响亮、清晰者为94.7%(18/19),重度声音嘶哑者为5.3%(1/19)。

四、服刑人员进流食、进流食变化

全部患者恢复正常进食,术后9d左右经口进食,绝大多数患者进食无误咽,2例初期进流食出现轻度误咽,1～2周误咽克服,恢复正常经口进食。

五、其他情况

1.并发症

切口感染、肌皮瓣部分坏死1例。

2.重复

局部复发1例(5.3%),为术后9个月复发,再次行喉全切除术。颈部转移1例(5.3%),为术后16个月,行Ⅱ期治疗性颈淋巴结清扫术。

3.死亡原因

术后3年内死亡1例,5年内共死亡2例。因局部复发和颈