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从三焦理论探讨慢性心力衰竭的发病机理及治疗

1中医证候及症候论

“心力衰竭”一词首次出现在《圣济总记心门》中。“心力衰竭会导致健忘、胸闷、腰痛、心悸、恐慌、轻度颜色和舌力。”但此“心衰”是指心虚,气血衰少,本条指健忘之症的病因。心力衰竭各时期证候主要见于中医的“喘证”“水肿”“心悸”等病,相关的症候论述主要见于《黄帝内经》《诸病源候论》等中医古籍。如《素问·逆调论篇》云:“夫不得卧,卧则喘者,水气之客也”。《景岳全书·喘促》云:“虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之若不能相及,劳则甚”。《医宗必读·水肿胀满篇》曰:“虚人水肿者,土虚不能制水也,水虽制于脾,实则统于肾,肾本水脏而无阳寓焉。命门火衰既不能自制阴虚,又不能温养脾土,则阴不从阳而精化为水,故水肿之证多属火衰也”。

2中医病因病机

现代医家对心衰的病机普遍认同为本虚标实,本虚以气虚为主,气虚进一步发展可导致阴虚或阳虚,标实有瘀血、水湿、痰浊等,其病位在心,与肺、脾、肾三脏有关。心气虚衰,感受外邪,累及肺脾肾诸脏,致使气滞血瘀,水饮内停,上凌于心,发为心衰。

但与此同时,中医各家着重从不同方面阐述心衰的病机。唐蜀华认为本病病机以心之气阳亏虚为本,血瘀、水饮停滞为标,心衰主要沿循气阳亏虚-瘀血阻滞-水饮停蓄-气阴亏虚的螺旋式发展演变规律;病位主要在心,与肺、肾密切相关,并可涉及肝、脾;治疗以益气温阳、活血利水为主。陈可冀总结心力衰竭的最根本病机为内虚,早期主要为心气、心阳亏虚,可兼肺气亏虚,随病情发展及病机变化,心气心阳亏虚致血运无力,瘀血内停;中期为脾阳受损,脾气失运,复加肺气亏虚,水道失其通调,水湿内停;后期肾阳虚衰,膀胱气化不利,水饮泛滥。因此,将其病机用“虚”“瘀”“水”概括。华新宇利用三焦理论分析慢性心力衰竭的病理特点,提出慢性心力衰竭的病理过程为心气虚→心阳虚→三焦失利,气水代谢失常→水不循常道,水停脏腑→三焦壅塞,痰瘀水停→脏腑阴阳俱虚与三焦壅塞虚实夹杂,其中三焦失利、气水代谢失常是病机关键,强调疏导三焦行气利水当贯穿治疗慢性心力衰竭的全过程。

3辨证论治

3.1陈可冀病证及病位

朱明军分为四型:(1)心肺气虚,心血瘀阻:治以人参、黄芪、麦冬、五味子、肉桂、桃仁、红花、当归、川芍、赤芍、甘草等;(2)心阳亏虚,心血瘀阻,痰湿内盛:治以人参、黄芪、桂枝、云苓、炒白术、陈皮、半夏、柏枣仁、赤芍、川芍、丹参、葶苈子、大枣、神曲等;(3)气阴两虚,血瘀水停,挟有痰热:治以太子参、麦冬、五味子、赤芍、川芎、桃仁、红花、车前子、泽泻、猪苓、益母草、葶苈子、黄连、枳实、神曲、陈皮、半夏等;(4)心脾肾阳虚,心血瘀阻,水饮内停:治以人参、制附子、桂枝、丹参、赤芍、益母草、泽泻、猪苓、车前子、葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣等。

陈可冀分为三型:(1)气虚血瘀型,加味保元汤。此型患者多见于心衰早期,NYHA心功能分级为Ⅰ、Ⅱ级,病位主要在心、肺。(2)中阳亏虚,水饮内停,苓桂术甘汤加味。此型多见于心衰发展至中期,或以右心功能不全为主者。NYHA心功能分级为Ⅱ~Ⅲ级,病位主要在心、肺、脾。(3)肾阳虚衰,水饮泛滥,真武汤化裁。本型本虚标实皆甚,属危急重症,抢救不力可迅速导致死亡。心衰进一步发展至重度心力衰竭,NYHA心功能分级为Ⅳ级或终末期,心衰多属此证,相当于重度全心衰或心源性休克阶段,病变脏腑波及心、脾、肾、肺,形成数脏同病,气血水交互为患。

3.2中期以生脉饮加味

张艳等将慢性心衰分为早、中、晚三期,认为心衰早期多为气虚血瘀证,治以强心通脉汤;中期多为气阴两虚兼血瘀证,治以强心通脉汤合生脉饮加减;晚期为阳虚水泛症,治以强心通脉汤合真武汤加减。

徐贵成认为心衰急性加重期应泻肺利水,治以葶苈大枣泻肺汤、泻白散加减;稳定期应益气养阴,予黄芪生脉散加味;恢复期当培本固肾,治以济生肾气丸加减。

3.3全心心力衰竭

孙建芝教授认为心衰的病理关键为“虚”“瘀”“水”。左心衰竭主要分为:(1)心血瘀阻证,治以活血化瘀,降气平喘。(2)气血不足、心血瘀阻证,治以益气养阴,活血化瘀。(3)亡阳欲脱、水饮凌心证,治以回阳救逆。配合针灸效果更佳。全心衰竭(包括右心衰竭)主要分为:(1)心阳亏虚证,治以通心阳、补心气,佐以活血利水。(2)心脾阳虚证,治以温阳健脾、活血利水。(3)心脾肾阳俱虚证:治以回阳救逆、活血利水。

黄春林教授认为:(1)气阴两虚证,表现为左心功能不全,心功能在Ⅰ~Ⅱ级,治以益气养心,予生脉散加减;(2)心脾两虚、饮邪犯肺证,表现为左心功能不全,心功能在Ⅰ~Ⅱ级,治以益心健脾,温化痰饮,方用生脉散和苓桂术甘汤或葶苈大枣泻肺汤加减;(3)心肾阳虚证,表现为右心功能不全或全心功能不全,心功能在Ⅲ、Ⅳ级,治以温阳利水,治以上方和真武汤加减;(4)心阳虚