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心力衰竭的发病机制及治疗策略

心力衰竭也称为功能障碍，是指心脏泵血功能的降低。如果血液抑制和一般身体活动没有有效，则与静脉血流和身体组织代谢所需的血液无关。当其发展到一定程度,心肌的血液供应降低,导致心肌细胞凋亡,成纤维细胞补偿性增殖,剩余的心肌细胞负担加重,造成心肌进一步肥厚及纤维化,心脏的顺应性降低,射血功能受到明显影响,从而形成恶性循环直至心脏功能衰竭。

临床上引起心力衰竭的主要病因包括高血压、心肌梗死、肺动脉高压、糖尿病、甲亢等。在其发生、发展过程中,涉及一些神经内分泌系统以及心脏的自分泌功能的变化,这些因子的变化在慢性心功能不全的发生、发展过程中起关键作用。在心脏负担加重时,交感神经系统首先被激活,影响血流动力学,进而引起肾素分泌过多,导致全身及心脏局部组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)活化,RAAS的活化又可进一步使交感神经兴奋性增强及其他神经内分泌过度激活,从而形成恶性循环,导致心力衰竭的发生。

临床实践及实验研究证实,通过阻滞神经激素-细胞因子的激活来阻断心肌重构与慢性心力衰竭的恶性循环是治疗心力衰竭的关键,即应从短期的血流动力学药理措施转变为长期的修复性策略,目的是修复衰竭心肌的生物学性质。目前,心力衰竭的药物治疗已经从使用传统药物包括拮抗RAAS、β-受体阻滞剂及强心苷类等在内的药物治疗,发展到新出现的心肌能量代谢治疗、新型扩张血管药物等。另外,中药在心力衰竭的治疗中具有不可替代的作用。

1心力衰竭药物治疗

1.1强心苷类药物的使用

强心苷是一类具有选择性强心作用的甾体化合物,临床上用于心力衰竭的治疗已有200多年历史。强心苷类可通过抑制心肌细胞和肾脏的酶活性发挥正性肌力作用。能够增加射血分数,降低交感神经及RAAS活性,促进心房利钠肽分泌,增加迷走神经张力。目前,在临床应用中,强心苷类药物仍然是经典药物之一,特别适用于心肌收缩力明显降低的患者,伴有房扑、房颤和阵发性室上性心动过速的患者或伴有低血压的患者,其优势是能够快速改善心力衰竭症状,增加心排出量。该类药物毒性较大,长时间服用中毒发生率高达10%~20%,因此,长期使用时需注意其安全。

利尿剂是目前惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。对于心力衰竭并水肿患者宜单独或合并使用利尿剂,首选噻嗪类,而襻利尿剂特别适用于有严重水钠潴留或顽固性水肿的心力衰竭患者。

1.2心力衰竭抗凝剂

β-受体阻滞剂对于心力衰竭病理生理过程中的交感活性增强和血中儿茶酚胺类浓度的增加有对抗作用,因此,可以阻断交感激活引起的心力衰竭的恶性循环。β-受体阻滞剂的主要作用为延缓和逆转心室功能不全和心力衰竭的进展,使用时通常从小剂量开始,逐渐加量以达到患者最大耐受剂量。该药改善心室功能的作用需数月才能充分显示出来,而降低猝死的作用出现较快。在心力衰竭代偿早期尽早使用β-受体阻滞剂,有助于改善心力衰竭患者的预后。目前,临床使用较多的有比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛尔以及布新洛尔。在使用β-受体阻滞剂之前,应认真评估患者伴随疾病及合并用药,尤其应观察患者基础心率的变化,窦性心动过缓、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞以及哮喘患者不应使用该类药物。对于有慢性胃炎、消化道溃疡需要长期口服抑酸药物的心力衰竭老年患者,应注意抑酸药物可能增加β-受体阻滞剂的血药浓度。

1.3醛固酮受体抗剂

心力衰竭时,交感和RAAS过度激活,早期可以代偿性改变心脏供血功能,长期持续兴奋增加心肌的耗氧量,加速心肌死亡。RAAS是心脏结构及功能的重要调节系统,参与慢性心功能不全和心室重构的发生、发展。血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)和醛固酮(aldosterone,ALD)是RAAS中的主要神经体液因子,AngⅡ和ALD可以直接作用于心肌细胞和间质细胞启动慢性心功能不全信号,诱导心肌细胞肥厚、心肌成纤维细胞增殖和胶原合成。另外,AngⅡ能够强烈收缩血管,ALD通过保钠排钾引起水钠潴留,或者通过对其他神经体液因子释放或活性的刺激,从而引起或加重心室后负荷增加,致使心肌细胞肥大、细胞凋亡以及间质纤维化。拮抗RAAS的药物可以分为肾素抑制剂、AngⅡ受体阻滞剂(angiotensinⅡreceptorblockage,ARB)、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertinganzymeinhibitior,ACEI)及醛固酮受体拮抗剂。ACEI能调节神经内分泌因子异常,扩张血管,降低心脏前后负荷,是能够降低心力衰竭患者病死率的重要药物,被认为