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青光眼视功能损害发病机制的研究进展

0中国光栅患者的定义和发展现状

第三种以特定视觉损伤和视觉缺损为特征的眼炎。流行病学调查结果显示,青光眼已成为全球第2位致盲眼病,全世界约有七千万青光眼患者,其中一半在亚洲,在中国就接近一千万,是我国主要致盲病之一,致盲数占全体盲人的5.3%~21%,而随着感染性致盲眼病的不断减少及白内障和角膜手术的广泛开展,青光眼所致失明人数的比例还将相对增加。另外,随着医学科学的日益发展及人类寿命的不断延长,人们对生活质量的要求越来越高,青光眼患者的生存质量更加备受重视。因此,对青光眼视功能保护的研究对防盲治盲工作具有深远意义。

1光栅视力损害

多年来,国内外许多学者对青光眼视功能损害进行了大量实验性和临床性研究,取得了一定的进展,然而其视功能损伤的发病机制尚未完全清楚。长期以来青光眼视神经损伤的发病机制通常被归纳为机械学说与血流学说。机械学说认为眼压是视神经损伤的重要因素。血流学说认为视网膜缺血是视神经损伤的重要因素。Grunwold等运用激光多普勒血流仪测量了青光眼患者和正常人视盘的血循环情况,发现前者血流速度和流量下降24%,提示青光眼视神经损伤的发病机制与视乳头微循环的障碍有关。Monrrison等通过长期的临床及实验研究发现,青光眼IOP控制在正常范围后,仍然有约三分之一的患者视功能继续受损,最终导致视神经萎缩而失明。

随着对青光眼发病机制研究的深入,传统的机械压迫学说和血管学说已不足以解释青光眼视神经损害的发生机制。研究表明青光眼视神经损害是由于视网膜神经节细胞凋亡,凋亡以细胞内Caspase激活为起点,细胞和细胞核固缩、胞质内形成有细胞膜包裹的凋亡小体而被体内其他细胞吞噬,其性质为生理性细胞死亡。诱发青光眼视网膜神经节细胞凋亡的因素包括一氧化氮、内皮素、神经营养因子剥夺、兴奋毒素谷氨酸等。

近年来,有学者提出青光眼是一种中枢神经退行变性疾病。认为这类疾病起初有一种原发致病因素,尔后又引起相关组织一系列病理生理反应,因而在疾病过程中,即使再除去原发因素,神经组织仍继续发生慢性和进行性退变,并向在原发损伤中未殃及的相连神经元发展。有学者提出,青光眼的视功能障碍是从RGCs到高级视中枢的广泛区域发生损伤的过程。Wang等对大鼠慢性青光眼模型进行了初步探索,发现大约在术后1wk,RGCs首先出现明显缺失,术后1~2wk神经性一氧化氮合成酵素(NOS-Ⅰ)及还原型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸脱氢酶(NADPH-d)在外侧膝状体表达水平开始升高,术后1mo后出现LGN神经元损伤。对大脑组织损伤的研究发现,造成损伤原发病因解除后,脑组织仍发生进一步的损害,即二次损伤理论(doubleinsulttheory)。可以认为,眼压升高或低血流灌注压引起轴索损伤,直接损伤视网膜神经节细胞,继而又引起周围未受到直接损伤的视网膜神经节细胞死亡。另一方面,RGCs的进一步损伤,必然导致视觉传入冲动的进一步减少,加重LGN神经元的废用性萎缩、变性。这种存在于RGC与LGN神经元损伤之间的恶性循环,可能在青光眼视功能损伤的进展中起了重要作用。

2药物治疗光栅

随着对青光眼研究的不断深入,青光眼的治疗手段也日趋丰富,包括激光和手术治疗等手段,但药物对青光眼,特别是原发性开角型青光眼的治疗以及视神经的保护等方面有不可取代的作用。治疗青光眼的药物可分为降眼压药、视神经保护药和青光眼术中用药。

2.1药物的相互作用

青光眼降眼压药物是通过局部或全身给药减少房水生成、促进房水引流或高渗脱水而降低眼压,包括拟胆碱药、β肾上腺素能受体阻滞剂、肾上腺素能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂、前列腺素衍生物、复合制剂和高渗剂7种。目前临床上用于青光眼降眼压治疗的药物主要包括以下几类:(1)胆碱能拟似药:胆碱能药物毛果芸香碱具有缩瞳及降眼压作用,主要通过引起睫状肌收缩,增加房水外引流。常与其他降眼压药物联合应用于治疗房角部分开放的患者、闭角型青光眼行虹膜切除术前预防眼压高者,但对已出现周边虹膜前粘连或实质性房角关闭者其降眼压作用很小。(2)β肾上腺素能受体阻滞剂:目前我国常用的噻吗洛尔、倍他洛尔、卡替洛尔等,倍他洛尔为选择性β-阻滞剂,其他均为非选择性β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂是通过抑制睫状突上皮环腺苷酸的生成而减少房水生成,可与缩瞳剂、肾上腺素能激动剂、碳酸酐酶抑制剂及前列腺脂类药物联合应用。若将选择性与非选择性β-受体阻滞剂联合应用仅有轻微协同作用,但与α2受体激动剂联合应用可获得更佳疗效。因β-受体阻滞剂可出现心动过缓、增加心脏阻滞、降低血压及抑制中枢神经系统等不良反应,给药前需测量患者脉搏,如脉搏慢或心脏房室阻滞达1级以上者,不能使用β-受体阻滞剂。(3)肾上腺素能激动剂:肾上腺素及地匹福林属于非选择性肾上腺素能激动剂,可增加房水