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王孟英治疗不寐验案

王梦英（1808-1868），著名的学者，浙江海宁人。他和叶天石、薛圣白和吴季通被称为“清朝四大流派”。他写了《热经》、《王病条约》、《简言》、《稳定住宅》、《呼吸室理论》、《稳定住宅饮食谱》等著作。王氏用药轻灵,疗效显著,颇受后人推崇。如曹炳章赞:“其裁方用药,无论用补用泻,皆不离运枢机,通经络,能以轻药愈重证,为自古名家所未达者”359。笔者在学习王氏著作过程中,发现不少关于“不寐”的验案及论述。鉴于临床上“不寐”的发病率越来越高,故将其治疗“不寐”的经验浅析如下,以供临床参考。

1甘麦病汤加味治疗不卧

案一:“石北涯之大令媳,忽患多言不寐,面赤火升,汗出心摇,仓皇欲死。孟英察脉虚弦小数,乃赋质阴亏,将交春令,虚阳浮动,有鸢飞鱼跃之虞。亟以人参、龙齿、牡蛎、石英、甘草、百合、小麦、竹叶、红枣、青盐水炒黄连为剂,引以鸡子黄,投匕即安。续加熟地、阿胶滋填而愈。”382

按:该患者以不寐多言、面赤汗出、惊惶欲死、脉虚弦小数为主症,病机为阴亏阳亢、虚风内动,处方以养心润燥之甘麦大枣汤为主方,再配以清热养阴、重镇安神之品,其中竹叶、黄连清心泻火、除烦安神,龙齿、牡蛎重镇潜阳、宁心安神,百合、鸡子黄滋养心肾之阴,石英、青盐温凉并济而入肾经,与黄连相配即有交泰丸沟通心肾之意,并加人参益气宁心,心肾并治,故疗效明显。甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略》,由甘草、小麦、大枣组成,主治“妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”,并未明言治疗“不寐”。而王氏推陈出新,尤其善用此方加味以治疗“不寐”,这充分体现在其传世医案中,如许芷卿案376、戴氏妇案266。且王氏在《四科简效方》中明确记载:“凡心神过扰,营血耗伤,不寐善忘,悲愁不乐,用甘草一钱,小麦三钱,红枣七枚,野百合七钱,莲子心七分,水煎去滓,入青盐一分服。”523又王氏认为疫病后期自汗、盗汗、心神不安、虚烦不寐等症,多因“心营不足”、“余热未清,心阳内炽”,治疗“慎勿骤补,清养为宜”,“如西洋参、生地、麦冬、黄连、甘草、小麦、百合、竹叶、茯苓、莲子心之类,择而为剂可也。”98针对“虚烦不寐”,则可随症加阿胶、生鸡子黄、珍珠之类。可见,王氏应用甘麦大枣汤加味治疗不寐,主要病机应为“真阴亏虚、心火炽盛”,主要症见除不寐外,多伴烦燥、心悸、情绪低落、精神紧张、面赤、汗出、口干口苦、小便短赤、大便偏干、舌红或绛红、苔黄、脉偏细数等症。若心肝火旺,又需配伍苦寒泻火之品,如可加黄连、竹叶、栀子、龙胆草等;若阴虚为主,则可加强滋阴之力,如石斛、麦冬、地黄、玄参、女贞子、旱莲草、阿胶、鸡子黄之类;若伴气虚,则加人参、西洋参;若伴有痰火,可加黄连、石菖蒲、贝母等;若伴有惊恐不已、心神不安,则又需加龙骨、龙齿、牡蛎、龟板、石英、珍珠等重镇定惊之品。

2《备急金川要方》

案二:“邵鱼竹给谏,起居食饮如常,唯仅能侧卧,略难仰卧,仰而寤无恙也。稍一合眼,则惊窜而醒,虽再侧眠,亦彻夜不得寐矣。多年莫能治,孟英以三才合枕中丹,加黄连、肉桂,服之良效。”272

按:三才汤,出自吴鞠通《温病条辨》,由天冬、人参、干地黄组成,用于治疗暑邪久热、寝不安、食不甘、神识不清、阴液元气两伤者。暑邪易耗气伤津,故予人参补益元气,天冬、干地黄养阴生津。而枕中丹,出自孙思邈《备急千金要方》,由龟板、龙骨、远志、九节菖蒲组成,用于治疗读书善忘,久服令人聪明。汪昂认为此方:“手足少阴药也。龟者介虫之长,阴物之至灵者也;龙者鳞虫之长,阳物之至灵者也……远志苦泄热而辛散郁,能通肾气上达于心,强志益智;菖蒲辛散肝而香舒脾,能开心孔而利九窍,去湿除痰。”两方相合又有安神定志丸(由茯苓、茯神、人参、远志、石菖蒲、龙齿、辰砂组成)之意。程钟龄用此方治疗因惊恐而不安卧,梦中惊跳怵惕者。至于黄连、肉桂,即交泰丸523,主治心肾不交、怔忡无寐之症。从上三方的药物组成来看,用药基本上皆从心、肾两脏着眼,既有性寒的天冬、干地黄、黄连,又有性温的远志、石菖蒲、肉桂,寒温并用,平调心肾。再结合患者以多年不寐、易惊为主要表现,余无所苦,可知该例患者热象不显;又天冬、干地黄、龟板填补真阴,人参、肉桂益气生血,远志、石菖蒲、龙骨、黄连宁心安神;病机应为:真阴不足,虚火上浮,心气不收。又以方测证,舌应偏淡或瘦小,苔偏薄或薄腻,脉偏细数或细弱。故临床上患者以不寐、心惊、胆怯为主症,舌不红、苔不厚,脉偏细者,可参考该病案处方用药。若惊恐明显者,则需加强重镇定惊及益气开窍之功。若痰湿或痰火明显者,则以痰证论治,可予沈尧封蠲