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多囊卵巢综合征诊治验案

我的老师谭明杰是一名副主任，90岁。在60多年的医疗实践中，他注重疾病的积累，关注胃的和谐，注重人与人之间的统一。基于中医药理论和丰富的临床经验，他擅长诊断和治疗各种外感疾病、发烧、内部疾病、儿童和妇科各种疑难疾病。他虽年逾耄耋,仍诲人不倦,悉心向继承者传授中医理论知识和临床经验,笔者有幸跟师学习,在吾师指导下对妇科的临床经验进行总结,受益匪浅。现仅将其诊治妇科多囊卵巢综合征验案介绍如下,以飨同道。

1从临床角度对于女性内脏疾病的认识,主要有“

多囊卵巢综合征(PolyCysticOvarianSyndrome,PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征,是生育期妇女月经紊乱最常见的原因,主要临床表现为月经周期不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现及无排卵和不孕等,是最常见的女性内分泌疾病之一。中医学无多囊卵巢综合征病名,证属中医妇科“月经病、不孕或癥瘕”范畴,其病机与肾、肝、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关,临床上多以肾虚型、肝郁型、脾虚型为主证,可有血瘀、痰湿、气滞等兼证。多囊卵巢综合征患者的月经失调多表现为闭经。闭经最早记载于《内经》,称为“女子不月、月事不来”。仲景认为,妇人气血充盈,血脉流通,气机条达,则月经应时而下;若三者中一项有所患,日久皆能造成经水不利,甚或经闭不行。金元医家朱丹溪在《丹溪心法》中首先提出“痰湿”是肥胖之人闭经的原因,《女科切要》也持相同观点,认为:“肥白妇人,经闭而不通者,必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”谭老通过多年临床总结认为本病责之于肾、肝、脾三脏,兼痰湿内蕴、气滞血瘀、肝经湿热等标证,尤以痰湿内蕴为甚。

2气阴阴经,阴血营卫

谭老认为该病病机以肾、肝、脾三脏功能失调为本,而以痰湿内蕴、气滞血瘀、肝经湿热为标。冲脉为“十二经之海”、“冲为血海”、“任主胞胎”。肝藏血与冲脉相连,肾系胞宫与任脉相连;脾统血,主运化,为气血生化之源;心主血,心气下通,使月经正常来潮。女子以血为本,血为气母,气为血帅,月经的构成有赖于气血的生化调节。故闭经的形成与经络、气血、脏腑功能失调有密切的关系。治以补虚为主,但须标本兼顾,方能取得满意疗效。治疗应从整体观入手,审证求因,循“虚则补之,实则泻之”的规律,临证须辨证与辨病相结合,中西药并进,可奏捷效。总其临床诸证,有肝肾不足、气血两虚、肝郁气滞(或气滞瘀阻)、痰湿阻络、寒凝血滞、热结血滞等型,但不外乎虚实二端。一般以中青年患者多见,先是月经落后量少,渐至闭经,体重随之增加,并有症状出现。多由心意不遂、情志抑郁,责之脾虚运化失职,湿聚脂凝,脉络受阻,营卫不得宣通,血少空虚,体胖经闭遂成。多囊卵巢综合征引起闭经的原因很多,根据审证求因的原则,结合临床分述如下:

2.1养痰养血之汤,通营养血气

本型临床较为常见。病机突出为后天脾运不健、湿聚脂凝、胞脉闭塞。见体胖经闭,头晕神疲嗜睡,纳呆便溏,胸闷痰多,面色白,腰酸肢楚,尿少,周身肌肉发胀,脉濡,舌淡苔白腻。治拟化湿导痰、温脾通络。方用涤痰汤加减:陈皮、姜半夏、茯苓、山楂肉、神曲、莪术、白术、制香附、制南星、石菖蒲、桂枝、鸡血藤。待胃纳佳、精力渐充,乃进健脾补肾、益气养血调经之帖,方取八珍汤加续断、桂枝、鸡血藤、蜜根。如经水已行,则以附桂八味丸或右归丸充养冲任。

2.2养血和养血疗,养血治疗

患者一般脾胃素盛、体质尚实,由于情志不畅、心气郁结、肝失条达、脾土受侮,痰火胶结,阴精被劫,脉络空虚。症见体胖经闭,面部红赤,头痛,心烦易怒,口干便结,纳旺,胸闷气促,尿少,肢体肿胀,脉沉细弦,舌红苔薄。治以泻心火、疏肝气。予凉膈散、丹栀逍遥散加减:丹皮、赤芍、生地、大黄、柴胡、广郁金、续断、牛膝、泽兰叶、黄柏。待便通尿利,胃气下泄,肝得条达,再以养血调经。用泽兰汤合柏子仁丸加减:当归、丹参、赤芍、生地、续断、牛膝、泽兰叶、益母草、柏子仁、黄柏、鬼箭羽、马鞭草。待经行后以归肾丸调理肾气、充养血海。高雄激素化在肝郁型PCOS患者中表现明显。有针对女大学生PCOS患者的普查中发现肝经郁火证为主要证型,且睾酮(T)均值在此证型中最高。PCOS患者的T及PRL升高可能与肝的疏泄藏血功能失常有关,肝的生理功能对生殖代谢起着重要作用,如肝精受损,使肝失疏泄,精气运化不利,将会影响冲任督胞宫系统正常调节,导致T及PRL分泌异常,影响月经调节机制。肾虚患者的LH/FSH升高明显。高LH水平在肾阳虚型中表现最突出。肾精亏虚使卵泡发育缺