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《王氏医案》中白虎汤运用经验浅析

《王先生传》是清代温病学者王孟英的学术思想和临床经验总结。该书对病例作了精辟分析,并总结了关于温病发生、发展、转归的规律,以及治温病善用寒凉。以清热、护阴,尤为擅长。其遣方用药,别具一格。临证时,每用古方而有新意,尤为后世称赞。本文就《王氏医案》中白虎汤运用的经验作一浅析。

1治酵以实践为主

王孟英针对很多医家治疟恒以小柴胡汤之类的大弊,提出治疟当辨“正疟”与“时疟”。正疟是感受风寒轻者入于少阳而成,脉必弦,治以小柴胡为主。时疟则是感受风温、湿温、暑热之邪轻者内伏募原或少阳三焦,影响气机出入升降,导致枢机不利,营卫运行乖戾,出现往来寒热之证。治疟首辨何气所伤,凡时气所伤,表现热多寒少、汗出、口渴、脉洪大滑数者,常用白虎汤加减投之。如《王氏医案》巻一赵子升夏病疟,孟英诊之,曰:“暑热为患耳,不可胶守于小柴胡汤也”。与白虎汤,一啜而瘥。王孟英对兼湿热者加苍术以燥湿;暑热伤阴者加西洋参益气养阴;温热疟用白虎加桂枝汤清热兼祛风。另一方面,王孟英必查疟伏部位,六经中所涉何经,而治有别。如暑疟、瘅疟等多入阳明,表现阳明经热盛者,则以白虎汤清解阳明邪热。如少阳、阳明二经之疟并见者,则合治之,用白虎汤和小柴胡汤加减治之。

2治“神”—治神昏谵语

王孟英对神昏谵语之治,并非一概投以清心开窍法,而是首辨其病位在气在营。病在气分者,其邪热扰心可见神昏谵语,此时邪尚有外达之机,故不贸然投清营滋腻之剂,正如王孟英所说:“病不传营,血药当禁。”立方主以白虎汤。如《王氏医案续篇》巻六陈蕴泉患昏谵,夤夜诊于孟英,脉甚滑数,苔色腻黄。王孟英认为患者平素多痰,兼吸暑热,热盛扰心,用清热药治之,连投白虎汤加减而愈。并视其具体证情而灵活加减,对气分热毒较盛者,配合清热解毒之品如金银花、黄连、黄芩、竹叶等;燥热伤阴,配伍清养肺胃之品如玄参、西洋参、石斛、花粉等;如热邪炼液为痰配伍清化痰热之品如贝母、竹茹、杏仁、海蜇、枳实等;暑热偏盛者配伍清暑之品如荷叶、西瓜皮、莲子心等。

对昏谵病例属于气营(血)两燔,所表现的症状为壮热、谵妄、目赤,舌绛、苔燥、脉洪滑弦数,大渴、汗出等,其治疗多投用白虎汤合犀角地黄汤灵活加减。对于阴伤较甚者,配以石斛、花粉、玄参、白茅根、荸荠、麦冬等;如痰热重者,加入贝母、菖蒲、竹沥、竹茹等;大便不通者,常加大黄;痰热闭阻心包,神昏较甚者,配合紫雪丹。

3治气营血之热,分别论治

王孟英对温病痉厥之治,注重区别实风、虚风。实风主用清法,但又需根据病人邪在气、营(血)分之不同而分别论治。热在气分,热盛动风而见痉厥,多用白虎汤清解气分邪热,热清则痉解,不必见痉止痉。如《王氏医案续篇》巻五江梦花如君患两目肿痛,不能略张,医投风药,昏痉如厥。浼孟英诊之,脉至洪滑,大渴便秘,与白虎汤,二剂霍然。对暑热较盛者,王孟英常配合六一散、竹叶、荷花露;伤阴者加入西洋参。

4病机中治胃火

胃为阳土,喜凉润而恶温燥,如果久服辛辣热药,常可使胃中积热,热伤胃络常可引起出血。王孟英治疗此症,决不见血止血,滥用止血之品,而是针对病因病机,随证立方。王孟英根据柯韵伯所言:“火炎土燥,终非苦寒之味所能治。经曰甘先入脾,又曰以甘泻之,以是知甘寒之品,乃泻胃火生津液之上剂也。”临床常用白虎汤清泻胃火而治吐血。如《王氏医案》巻二郑某吐血盈碗,孟英脉之,右关洪滑,自汗口渴,稍一动摇,血即上溢,与白虎汤加西洋参、大黄炭,一剂豁然。如热熬津液为痰,加用竹茹、海蜇、荸荠、花粉、竹叶、金银花、绿豆等以甘寒凉润,清热涤痰;如兼肺火挟痰则合苇茎汤以清热化痰治之。

5注意通治热毒论证

瘄疹为阳邪,乃邪热郁肺,内窜营分,从肌肉血络而出所致。初起宜辛凉发散,不宜骤用寒凉,以免冰伏热邪不能发出,继宜大清肺胃之药以解邪毒,禁用温散之法。误用温散,常致热毒炽盛,甚至逆传心包。王孟英临证见壮热面赤、口渴、便秘等肺胃热毒炽盛者常用白虎汤加减治之,燥热伤阴甚者加西洋参甘寒养阴。如《王氏医案续篇》巻三刘某子,瘄点不绽,医误用柽柳等药,壮热无汗、面赤、二便不行,王孟英以白虎加西洋参、竹叶而愈。对神昏肢瘛者加入犀角、玄参、紫雪丹;兼痰湿者加入贝母、竹黄、竹茹、竹沥送服滚痰丸。

王孟英师古而不泥古,其用白虎汤加减治疗多种温病之经验,对后世临床仍有指导意义。