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中医脉诊的优势及临床应用

王世雄，名字叫孟英，名字叫谦斋，后来被称为半仙山，后来被称为孟隐。他来自浙江省海宁，搬到了钱塘（今杭州）。清代著名的温病学家。他少年失怙,家境贫寒,但是,他秉承先人遗志,“披览医书,焚膏继晷,乐此不疲”,最终成为一代温病大家。他医德高尚,医术高超,一生救人无数,笔耕不辍,总结了很多有代表性的医案。当时的杭州,多见温热病证,而医生常从伤寒论治,用药不是辛燥温散,就是厚腻滋补。王孟英在其几十年的行医生涯中,诊治了大量经其他医生误治后的复杂病证,这样的例子在王氏医案中比比皆是。兹选取三个病例加以讨论,从中体会脉诊在疾病诊疗过程中的指导意义,并分析王氏诊疗特色。

1大剂量滋阴之症

无棣张柳吟封翁,于乙未夏偕令嗣恒斋刺史赴滇南任,道出武林。其家人郑九,封翁宠人之弟也,途次抱恙。抵杭日招越医陈六顺诊治,服药后汗出昏狂,精流欲脱。封翁大骇,躬诣孟英以希挽救。孟英切其脉,既数且乱,沉取极细。乃语封翁曰:此证颇危,生机仅存一线,亦斯人之阴分素亏,不可竞谓附、桂之罪也。封翁闻言大悦,曰:长者也。不斥前手之非以自伐,不以见证之险而要誉。于是孟英以元参、知柏、桑枝、龙牡、生地、白芍、甘草、百合、石斛、栀子、盐水炒淡豆豉为大剂灌之,下咽即安。次日去栀、豉、甘草,加龟板、鳖甲、盐水炒橘红,十余帖而康。

患者是北方人,北方气候相对干燥,乍来到气候湿润的南方,而且一路之上舟车劳顿,身体抵抗力下降,难免受病邪侵袭。患者阴分素亏,又误用附桂等温燥之品,阴液耗竭,终致汗出昏狂,精流欲脱,脉数且乱,沉取极细,此皆为亡阴之象。阴虚则内热,虚热上扰则烦躁不安,反映在脉象上则既数且乱,此为津枯虚热之象。此时,大汗出既是亡阴之因,又是亡阴之症。脉者有三胃神根,强调脉象的从容和缓,节律一致,元代危亦林《世医得效方》中所载十怪脉,多脉来散乱,至数不清,为脏气将绝、胃气枯竭之危候。今脉来急促零乱,失却正常节律,正是病情危急之侯。治疗予以大剂滋阴之品,又此证险在精流欲脱,急证急治,用龙牡以涩精,兼有止汗之功。次日随症加减,在一派阴药中,加入宣中降气之橘红。这里我们可以看出王孟英诊疗思路中对于津液和气机的重视。

2湿邪是患者所受的最重要外因

丙申春蜀人石符生,将赴邓云崖司马之招,经杭抱病,侨于张柳吟之旧馆,亦为寓侧陈六顺治困。居停主人知之,即告以柳吟仆病之事,石闻之悚然,亟遣人延孟英诊焉。脉沉而涩滞,模糊不分至数,肢凉畏冷,涎沫上涌,二便涩少,神气不爽。曰:此途次感风湿之邪,失于解散,已从热化,加以温补,致气机愈形窒塞,邪热漫无出路,必致烁液成痰,逆行而上。但与舒展气机,则痰行热降,诸恙自瘳矣。以黄连、黄芩、枳实、橘皮、栀子、淡豉、桔梗、杏仁、贝母、郁金、通草、紫菀、竹茹、芦菔汁等药,三服而起,调理匝旬遂愈。

患者是四川人,四川的雨多,而且下雨时特别阴冷,空气湿度大。长其生活在这种环境中,身体难免受寒湿侵袭。这是患者本身体质的问题。我们看他的症状和体征:“脉沉而涩滞,模糊不分至数,肢凉畏冷,涎沫上涌,二便涩少,神气不爽。”其中反复提到了涩滞、模糊、涩、不爽,这正是体内湿邪作祟的结果。湿性重浊粘滞,侵入体内,阻闭郁遏阳气外出,则脉沉;《医灯续焰》说:“湿袭人,肌腠痹着,气道不利,脉安得不涩。”这是由于血液质地粘稠,血流前行不利所造成的一种粘滞不畅的细腻感觉,与真正意义上“如雨粘沙”的涩脉感觉不同。前人曾经用“滑”、“涩”这两种截然相反的性质的脉象来描述这种情形,其实用细腻感觉的“稠”命名这种特征更加准确。湿邪存留体内,痰浊积聚,影响了脉管和周围组织间的共振。患者血管壁与周围组织结合紧密,界限不清,这种脉象王孟英用“模糊”来描述。病人旅途之中感受风湿之邪,湿性粘滞,为病多缠绵难愈,结果又失于解散,郁久热化,再加上大夫误投以温补之品,结果导致气机愈形窒塞,邪热漫无出路。痰浊壅阻,气机运行不畅,阳气输布受阻,故见肢凉畏冷。热证病邪多上行,热邪煽痰逆升,故涎沫上涌。痰热窒肺,肺气不行,故二便涩少。肺若华盖,下覆心君,如今华盖受损,心主神明的功能也要受到一定程度的影响,兼湿邪困脾,清阳不升,故神气不爽。采用舒展气机之法,予以理气化痰清热之品,则痰行热降,诸证自愈。

3真热假寒,无所不

石符生,随乃翁自蜀来浙,同时患疟。医者以小柴胡汤加姜、桂,投之不效,改用四兽、休疟等法,反致恶寒日甚,谷食不进,惟饮烧酒姜汤,围火榻前,重裘厚覆,胸腹痞闷,喜以热熨,犹觉冷气上冲,频吐粘稠