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分级医疗体制的建立与运行青岛市社区首诊、双向流转的实践

中国新的医疗改革计划明确规定了基本医疗卫生事务体系的完善，建立了城市医院和医疗卫生服务机构之间的分工合作机制。通过这种方式，一般医疗服务分散到基层，逐步实现社区层面的诊断，降低医疗质量和整体转移，缓解“难以解决的问题和长期疾病”之间的医疗矛盾。欧美等发达国家以社区首诊为核心的“守门人”制度以及分级医疗体系建设已趋完善,而国内以社区首诊和双向转诊为核心的城市分级医疗体制的建立刚刚起步,尚无成熟经验。卫生部采取“先行试点、逐步推开”的建设思路,已于2006年先后在深圳、南京、上海等社区卫生服务规范化示范城市进行了此项工作的试点运行。这些试点区在社区首诊和双向转诊运行机制的建立中不断积累经验,并形成了各自的发展特色。本文对具有代表性的试点经验进行综合分析介绍,在此基础上得出系列建立分级医疗体制的重要启示,供相关部门决策参考。

1社区首诊和双向转诊机制基本建立

本着“以人为本、科学发展、大胆创新”的指导思想,2006年卫生部先后在深圳、上海、南京等社区卫生服务规范化示范城市就社区首诊、双向转诊进行了改革试点。上述城市以科学发展观为指导,经过前期调研、机制创建、试点运行的反复实践过程,在社区首诊、双向转诊的分级医疗体制建立过程中不断创新思路,大胆实践,取得了一定的成效,逐步形成了可以借鉴的发展经验。

1.1充分依托基本医疗保险政策,选择适宜人群作为首诊对象试点深圳市以劳务工为对象,由政府颁布了《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》,率先在全国建立劳务工合作医疗制度,基本实现了劳务工的医疗保险全覆盖,对劳务工实施“绑定社区”就医,形成了全国第一个社区首诊制的雏形;同时建立分级医疗的转诊体系,制定转诊措施,对劳务工严格落实双向转诊。青岛市城镇居民医疗保险制度的一个突出特点就是统筹考虑社区卫生的基础作用,加强医疗保险与社区卫生的紧密结合,建立老年居民和重度残疾人社区首诊及双向转诊制,体现了发展社区医疗保险的前瞻性。深圳和青岛两地依托基本医疗保险,针对劳务工、老年居民和重度残疾人等特定对象试行的社区首诊和双向转诊机制在实际运行中均已初见成效。

1.2采用各种形式的社区看病、转诊医疗费用优惠政策,通过“经济杠杆”的调控手段将群众基本医疗向社区有效引导上海市由市卫生局、医疗保险局、财政局、物价局和信息化工作委员会等5个部门联合印发了《市民社区就诊和定向转诊普通门(急)诊诊查费减免试行办法》,规定凡持有社会保障卡的市民在本人户籍地、居住地或工作地所在辖区社区卫生服务中心(站)就医,门诊诊查费由个人支付部分均减免,由医保支付;在此基础上,如由社区卫生服务中心定向转诊到二、三级医疗机构就诊,可享受一次由接诊医疗机构给予的普通门(急)诊诊查费减免50%的优惠。此种门诊诊查费减免办法是将居民看病向社区卫生服务机构分流的一项积极措施。

1.3建立医疗集团,将辖区内卫生资源优化组合,畅通双向转诊绿色通道,使居民享受就医的连续性优质服务上海市宝山区开展了“社区卫生服务优医组团”试点工作,将综合医院、专科医院与社区卫生服务机构按照区域、各自优势等特点组团联合,形成互动,初步探索出了“社区首诊、梯度就诊、双向转诊”的就医模式。北京市西城区在全国率先启动医疗卫生服务共同体试点工作。作为共同体成员的北京大学人民医院将和社区医生共同组成多支疾病管理团队,使用统一的治疗原则、康复计划等,为居民提供标准系统的卫生服务。大医院和社区卫生站通过网络共享居民的健康档案,通过网络视频,居民可以直接在社区接受人民医院专家的会诊,患者通过绿色通道可以在人民医院和社区医院之间实现双向转诊。

1.4以政府为主导,各部门协同参与,从制度体系入手,共同推动社区首诊和双向转诊的施行南京市卫生局和市劳动社会保障局共同制定了《关于开展社区首诊制及双向转诊试点工作的意见》,由市政府办公厅转发各区县卫生局和直属医院执行。该意见明确了转诊原则、转诊试行标准,拟定了配套制度和保障、监督措施,从而形成了一个较为完整的社区首诊和双向转诊的制度体系。海南省卫生厅、深圳市卫生局均以正式文件的形式对社区首诊和双向转诊的标准、流程进行明确的规定。

从以上试点经验的介绍,作者可以总结出这样的特点:(1)各级政府越来越认识到依托基本医疗保险建立的以“社区首诊和双向转诊”为核心的分级医疗体制在缓解群众“看病难、看病贵”的突出民生问题中所具有的重要意义和有效作用。(2)各试点城市在该机制的建立中选择了像劳务工、老年居民和重度残疾人等适宜人群进行试点,注重了在现有社区卫生服务条件下社区首诊适宜人群的科学选择。(3)充分认识到社区首诊和双向转诊在建立分级