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《伤寒杂病论》五苓散方证探析

五苓散是临床常用的方剂，但学术界对其处方和症状的理解仍有不同的看法。如五苓散究竟是用于脱水证还是蓄水证?五苓散证为何会出现表里证不解的临床表现?五苓散方又如何发挥发汗利小便的作用?这些问题一直是学术界争论的焦点,也是准确理解该方方证的要点。笔者就上述问题谈谈自己的看法,以期逐渐形成统一的认识。

1茯苓散证的活性

在五苓散证中,“脱水症”客观存在。《伤寒论》和《金匮要略》涉及五苓散证的条文,有两个症状值得注意:一曰“口渴”,五苓散证口渴症状较为突出,仲景不啬笔墨,反复强调,“渴”“渴欲饮水”,若渴欲饮水、饮不解渴则称之为“消渴”。“渴”为津液耗伤的标志,欲饮水是患者的自救行为。二曰“小便不利”,五苓散证之小便不利,并非膀胱有尿而排尿困难,而是指小便量少,点滴不畅,甚至无尿。既渴且小便不利,表明津液不足的现象非常明显,与西医学的脱水症颇为相似。日本医家常把脱水症作为应用五苓散的重要指标。在治疗小儿泄泻,假性霍乱、消化不良、吐泻时,用五苓散治疗常可不用输液而收效。据此,有国内学者认为《伤寒论》五苓散证形成于太阳病经汗、吐、下后,是表证未解而津液耗伤之证,而并非蓄水证。

但“蓄水证”的存在同样无庸置疑。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》明确指出:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”说明五苓散证的确存在蓄水。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》也说:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。”进一步肯定五苓散是通过利小便发汗途径祛除水邪。由此可见,五苓散确为治蓄水而设。这也是多数医家迄今一直坚持的观点。

笔者认为,同一患者出现蓄水与脱水并存的现象才是五苓散的方证特征。蓄水之“水”与脱水之“水”不是一个概念,蓄水之“水”,是不被机体所利用的水邪,是病理产物;脱水之“水”,是润泽机体的津液。机体的气化功能失常,一方面不能将补充的水分变生津液,濡润机体,导致缺水;另一方面,所饮之水不能及时化汗、泌尿,排出体外,导致蓄水。水愈阻则气化功能愈弱,气化愈弱则水邪愈甚,形成了恶性循环。反映在临床表现上,津液不足则口渴欲饮,气不布津则饮不解渴,水阻气逆则水入即吐,气不化水则小便不利。一方面水邪停蓄,难以排泄;一方面津液不布,饮水自救,正说明了机体调节水液代谢的功能出了问题。

五苓散证是“蓄水”与“脱水”的矛盾统一体这一观点,也可以从现代研究的成果中找到佐证。在病理生理机制上,出现五苓散证时,血液中的水分有向血管外流动的倾向,组织和胃内有多余的水分,而血液内的水分减少,说明五苓散证主要是体内水液的分布出现问题。在药理作用上,五苓散对某些电解质缺乏有保护作用,并能调节水和电解质代谢。其活性成分茯苓酸、泽泻醇有持久的利尿作用;茯苓酸、白术油、桂皮油能促进胃肠分泌,抑制胃肠蠕动,桂皮油能扩张血管,使组织和胃肠的水分向血管内移动,配伍后的五苓散可能有直接供给细胞和血液以水分的作用。说明五苓散能对机体的水液进行重新分配。

2焦气化功能失治所见表解所需

综合《伤寒论》和《金匮要略》五苓散证条文,其临床表现由两部分组成,一是脉浮、发热的表证;二是口渴、小便不利、吐泻、水逆、水痞、脐下悸、巅眩的里证,《伤寒论》74条称之为“有表里证”。

如上所述,因脱水与蓄水并存而形成的里证,是由于三焦气化失常,气不化水而成。水液变动不居,常随三焦上下走窜,根据蓄水所处部位的不同常会出现不同的症状。水渍胃肠,出现吐泻;水滞胃脘,壅塞气机,出现心下痞;水停下焦,出现脐下悸,少腹满;水溢肌肤,出现浮肿、湿疹、“肉上粟起”;水液上涌于脑海,出现巅眩。临床只要能把握三焦气化失常,水液留蓄的病机,就可理解五苓散适应症的广泛性和复杂性。有部分注家将五苓散证定为“膀胱蓄水证”,将五苓散方理解为导尿专剂,既不符合仲景原旨,更不符合临床实际,应当摒弃。

表证不解同样缘于气不化水。汗出表解需要两个条件:一是三焦功能正常。《灵枢·本脏》曰:“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应。”《灵枢·五癃津液别》又云:“三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津,其留而不行者为液。天暑衣厚则腠理开,故汗出。……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。”在生理状态下,人体内的水液,由三焦外出腠理皮肤即为汗,由三焦下输膀胱即为尿,汗和尿虽然出路不同,但在体内都与三焦有关。因此,汗多者尿必少,汗少者尿必多。平素三焦气化不足者,水液运行不畅,一旦感受外邪,水液既不能外达腠理以发汗,造成表不解;复不能下输膀胱以作尿,造成小便不利;又不能化气生津,造成口渴难解。或平素三焦气化功能虽然正常,由于医者汗不如法,不但表邪未解,反而损伤了津液、阳气、导致三焦气化功能继发性受损,也会导致表邪不解。二是要有足够的阳气、阴液。《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗。”说明