重症医学急性肾损伤病例分析.docxVIP

急性肾损伤

病例摘要

患者女，65岁，体重60kg。以“右上腹痛间断发作2年，绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染2天”为主诉来我院就诊。患者2年来右上腹部反复出现疼痛，多为进食油腻食物后出现。曾于外院行超声检查诊断为“胆囊炎，胆囊结石”，未进行系统治疗。患者于2天前突然出现持续性右上腹绞痛，伴恶心及呕吐，并出现寒战、发热以及皮肤黄染。患者发病以来进食少，无大便，小便减少。既往糖尿病史10年，胆囊炎病史2年，无高血压、冠心病史。

患者收入普通外科。查体：体温39.0℃，血压85/40mmHg，呼吸26次/分，心率125次/分。神志模糊，皮肤黄染，右上腹压痛及反跳痛，腹肌紧张，墨菲征阳性，四肢末梢凉。紧急行实验室及超声、CT检查。

根据病史、症状和体征及血常规、腹部CT等化验检查，患者确诊为：胆囊结石，急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克，糖尿病。紧急全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。患者手术过程顺利，手术时间约2小时。患者术中液体入量约1200ml，手术液体丢失量约100ml，尿量60ml。患者术后转入ICU。患者全麻未醒，气管插管，给予机械通气。监测示体温：38.5℃，血压95/45mmHg，心率125次/分，SpO?2?100%。

【问题1】?根据患者情况，除确诊为胆囊结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、糖尿病外，目前还有其他可疑诊断吗？是什么？

有，根据患者现病史、既往史和尿量情况，高度怀疑急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）。

思路1：?老年女性，慢性基础疾病，急性发病后进行手术治疗，术后入ICU。患者为AKI好发人群，应引起重视。

知识点

AKI是严重威胁重症患者生命的常见疾病。流行病学调查显示，ICU中AKI的患病率可高达31%。研究显示在疾病严重程度类似的情况下，伴有AKI患者的死亡风险较非AKI患者高4倍，AKI成为影响和决定重症患者预后的关键性因素。

思路2：?早期识别AKI的高危因素，对于早期诊断和防治具有十分重要的临床意义。早期诊断和防治与预后密切相关，是提高治愈率的关键。应引起ICU医护人员的高度重视。

知识点

AKI的危险因素

根据患者的易感性和暴露情况判定AKI发生的风险

思路3：?ICU医生对于少尿应予以重视，因为少尿是诊断AKI最重要的临床预警指标，也是AKI最常见、最重要的临床表现。

【问题2】?入ICU后，如何尽快明确AKI的诊断？

血肌酐值的测定和每小时尿量的监测。

知识点

目前AKI的诊断标准一般是采用血肌酐值和尿量作为判定指标。

【问题3】?入ICU后，应进行哪些紧急处置？为什么？

1.首先考虑液体治疗，保证肾脏灌注。

2.补液前应该对患者的容量状态进行评估。

（1）快速补液试验、被动抬腿试验等。

（2）根据病情积极进行适合的血流动力学监测。

3.避免应用肾毒性药物等危险因素。

思路1：?充足的有效循环血量是保证脏器组织灌注的前提。容量管理在AKI的防治中同样具有非常重要的地位。

知识点

AKI患者的容量管理

1.在没有失血性休克的情况下，建议使用晶体液而非胶体液（白蛋白或人工胶体）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。

2.不推荐羟乙基淀粉用于AKI高危患者的扩容治疗。

3.对于感染性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用液体治疗和升压药物，以保证肾脏灌注。

思路2：?ICU重症患者容量管理常常需要在血流动力学监测的指导下进行。血流动力学监测对于指导AKI患者的液体治疗及循环管理同样重要。

知识点

对于围手术期高危患者或感染性休克患者，建议应用基于血流动力学和氧合指标的管理策略，以防止AKI的发生或恶化。

思路3：?具有AKI高危因素的患者，应积极避免加重肾损伤的相关因素，以预防AKI的发生和加重。

知识点

避免AKI的危险因素

1.应迅速对可疑AKI患者进行评估，确定危险因素，尤其是可逆性因素。

2.根据患者的易感性和暴露情况进行干预可以降低AKI发生的风险。

思路4：?ICU患者病情危重，往往存在潜在发生AKI的风险。对于此类高危人群，患者入ICU后向家属交代病情时，应重点说明的情况有哪些？

1.基础疾病病情严重程度及可能存在的潜在风险。特别是患者出现AKI的可能性很大，导致机械通气时间及ICU治疗时间延长，增加死亡风险。

2.需要采取相应的治疗手段和有创操作。如：患者需要进行有创动脉置管、中心静脉置管以及必要的血流动力学监测技术。若出现AKI，存在进行肾脏替代治疗的可能性。

3.ICU医护人员会通过严密的监测，及时治疗，尽可能避免患者发生AKI。如果病情无法避免，也会在最早的时间发现，并给予相应的治疗。

入ICU治疗6小时后的情况

患者入ICU进行补液、抗感染等治疗。6小时后，患者处于镇静状态，机械通气，体温37.8℃，血压