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慢性阻塞性肺疾病急性加重期

病例摘要

患者男，70岁，身高170cm，体重55kg。因“咳嗽、咳痰8年，活动后气促5年，加重2天”入院。患者8年来反复咳嗽，咳白黏痰为主，5年前开始出现活动后气促。4年前于我院行肺功能检查提示“重度阻塞性通气功能障碍（FEV?1?占预计值%为35%），支气管舒张试验阴性”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，平素未规范治疗。近3年每年需因“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）”住院治疗2～3次，3个月前曾因“2型呼吸衰竭”入ICU行气管插管及有创机械通气，后成功撤离呼吸机拔除气管插管。住院期间查胸部CT，见图2-10-2。出院前复查血气分析提示“pH7.32，PO?2?75mmHg，PCO?2?50mmHg，HC??26mmol/L”，复查胸片（图2-10-3）。出院后一直规范治疗，平路慢行30米觉气促。2天前患者受凉后出现咳嗽增多，咳出中量黄白色黏痰，稍活动即觉气促，并发热、精神萎靡。今入住我院呼吸内科，查血常规示：白细胞15×10?9?/L，中性粒细胞比例85%；血气分析示：pH7.28，PO?2?58mmHg，PCO?2?65mmHg，本次入院时胸片见图2-10-4。予抗感染、舒张支气管、控制气道炎症、无创通气治疗，4小时后复查血气分析示：pH7.23，PO?2?70mmHg，PCO?2?75mmHg，患者病情有加重趋势，即转入ICU。

转入查体：体温38.5℃，呼吸24～28次/分，血压120/70mmHg，SpO?2?85%。嗜睡，双侧球结膜水肿，桶状胸，肋间隙增宽，可见三凹征，双肺叩诊过清音，双侧呼吸音对称减弱，双肺呼吸音粗，闻及散在呼气相低调哮鸣音，呼气延长，双侧中下肺闻及中小水泡音。心率110次/分，心律齐，心音低钝，P?2?A?2?，剑突下搏动增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双侧膝关节以下中度凹陷性水肿。

图2-10-22个月前住院期间胸部CT

图2-10-32个月前出院时胸片

图2-10-4本次入院时胸片

【问题1】?患者先入住呼吸内科，通过临床表现及辅助检查，考虑“AECOPD、2型呼吸衰竭”诊断明确，后转入ICU，如何把握患者转入ICU的标准？

思路1：?该患者4年前曾行肺功能检查提示重度气流受限，估计目前肺功能为Ⅲ级或Ⅳ级，近3年多次因AECOPD住院，近3个月内曾行有创机械通气治疗，出院后需长期家庭氧疗及无创辅助通气治疗，本次病情加重后出现意识改变、外周发绀、下肢水肿，血气分析提示2型呼吸衰竭，经初始治疗后PCO?2?70mmHg，pH7.30。以上病史、体征及血气分析结果，均提示病情严重。入院时即需向家属交代，密切监护，随时均有可能需转入ICU。

知识点

COPD气流受限严重程度的肺功能分级

知识点

AECOPD的严重程度评估

AECOPD的严重程度与预后相关，严重程度的评估基于患者的病史、反映严重程度的体征及实验室检查。

病史：气流受限的严重程度、症状加重或出现新症状的时间、既往急性加重次数（总数/住院次数）、合并症、目前治疗方法和既往机械通气使用情况。

体征：意识变化，出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾运动，进行性加重或新出现的中心性发绀，外周水肿，右心衰竭及血流动力学不稳定等，均提示病情严重。

动脉血气分析：PaO?2?50mmHg，PaCO?2?70mmHg，pH7.30，提示病情严重，需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气。

思路2：?该患者经呼吸内科积极治疗（无创辅助通气及药物）后，PCO?2?仍呈升高趋势，呼吸性酸中毒加重，并出现意识障碍，需有创机械通气治疗，应尽快转入ICU密切监护治疗。

知识点

AECOPD患者入住ICU的指征

●严重的呼吸困难，经急诊处理或初始治疗效果不佳。

●意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）。

●经氧疗及无创通气，低氧血症（PaO?2?40mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）严重的/不断恶化的呼吸性酸中毒（pH7.25）。

●需要有创机械通气。

●血流动力学不稳定，需使用血管活性药物。

【问题2】?对该患者的处理原则包括哪些方面？

对入住ICU的AECOPD患者，主要处理原则包括：氧疗及机械通气支持；支气管舒张剂；糖皮质激素；抗菌药物；随时注意监测液体平衡及营养支持，预防及处理并存疾病及并发症。

【问题3】?据患者病史及入院后的检查结果，判断该慢性阻塞性肺疾病患者出现急性加重的主要病因是什么？针对该病因，主要的诊治原则如何？

思路1：?患者本次为受凉后出现咳嗽增多、咳黄痰、气促加重，伴发热，血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高，考虑为呼吸道感染诱发AECOPD。

知识点

慢性阻塞性肺疾病急性加重的病因

●AECOPD最常见的病因是呼吸道感染，8