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上消化道出血

病例摘要

患者男，58岁。以“头部外伤伴头晕、恶心2小时”为主诉入院。头部CT示：双侧额叶脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血。转入ICU加强治疗。患者既往高血压病史12年、冠心病病史8年（长期口服卡托普利，一次12.5mg，3次/日，血压控制在130/85mmHg左右；拜阿司匹林，一次100mg，1次/日）。否认糖尿病、肝炎病史，否认消化道溃疡病史。入院治疗第3天，患者昏迷程度突然加深，复查头颅CT提示：双侧大脑半球脑内多发血肿、破入脑室。急诊行脑室穿刺置管引流术，术后生命体征平稳，意识始终处于浅昏迷状态，给予气管切开，鼻饲营养支持并顺利停用呼吸机。术后第10天，患者出现高热、寒战，脑脊液化验提示颅内感染，次日出现呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，量约100ml，解黑便一次，量约400ml，给予禁食水、胃肠减压、抑酸、止血对症处理，患者病情继续恶化，经胃管吸引出暗红色血性液。查体：心率126次/分，血压85/45mmHg，呼吸32次/分，血氧饱和度97%，中心静脉压4cmH?2?O，神志浅昏迷，机械通气，皮肤、黏膜苍白，四肢湿冷。实验室检查示：血常规：WBC13.9×10?9?/L，Hb68g/L，HCT0.23，PLT100×10?9?/L；肝功能：AST22U/L，ALT11.1U/L，总胆红素6.3μmol/L，白蛋白38.2g/L；肾功能：BUN13.6mmol/L，Scr89μmol/L；凝血功能：PT10.8秒，APTT25.7秒，INR0.94；血气分析：pH7.25，PaCO?2?32mmHg，PaO?2?78mmHg，BE-12mmol/L，Lac4.2mmol/L。给予抗休克及止血治疗，同时积极治疗原发病控制感染。

【问题1】?根据患者病史，消化系统相关诊断是什么？

根据患者病史、体征，初步诊断为上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）、失血性休克。

思路1：?上消化道出血是临床常见病，典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。

知识点

上消化道出血的流行病学

上消化道出血是临床常见急重症之一，发病率每年为37～172人/万，男性多于女性，病死率在3%～14%之间。

思路2：?发生上消化道出血的危险因素有肝脏疾病、酗酒、消化性溃疡、服用多种药物包括非甾体消炎药（NSAIDs）、抗血小板药、抗凝药及各类应激因素等。本患者虽然长期服用非甾体消炎药，但本次上消化道出血原因是由于在原发病基础上合并有颅内感染，造成机体强烈应激而导致的。

思路3：?根据病史及临床表现，对出血部位作出初步判断。

1.根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血系指屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。

2.出血部位与可能的临床表现（表2-11-1）

表2-11-1出血部位与可能的临床表现

3.鼻胃管引流液或灌洗液的性状有助于出血部位的定位。经鼻胃管灌洗液清亮且有胆汁颜色，则出血来源不可能是胃、十二指肠以及胆道、胰腺。

4.要注意排除鼻腔、口腔、咽喉或呼吸道的出血。

【问题2】?上消化道出血的病因有哪些？

1.80%的上消化道出血病例可以找到明确病因，排在前三位的病因是：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。

2.根据出血的病因可将上消化道出血分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。

3.常见的非静脉曲张性出血：消化性溃疡，应激性溃疡，胃癌，胆道、胰腺出血等。常见的静脉曲张性出血：大多数为肝硬化门静脉高压所致的食管胃静脉出血（EGVB）。

4.在排除常见原因后可考虑一些少见疾病：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weisssyndrome）、食管裂孔疝、憩室、血管发育不良等。

【问题3】?如何快速评估患者病情严重程度？

思路1：?病情严重程度与失血量呈正相关。呕血量、黑便量及鼻胃管引流量虽对失血量有一定提示作用，但均不能精确估计失血量。上消化道大出血，常常直接危及患者生命，需要积极地诊断与复苏，必要时需要多学科会诊。

知识点

上消化道大出血定义

失血量大于血容量的30%或24小时内需要输注≥6U的悬浮红细胞一般定义为上消化道大出血。

思路2：?患者若存在活动性出血，通常病情会迅速加重，临床上如何判断？

1.呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；胃管抽出物有较多新鲜血。

2.经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动。

3.红细胞计数、血红蛋白测定、HCT持续下降，网织红细胞计数持续增高。

4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。

思路3：?在内镜检查前，常使用Blatchford评