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脑死亡

病例摘要

患者男，59岁。因“车祸致意识不清2小时”入院。头颅CT示：左侧颞叶、顶叶、双侧基底节区多发脑内血肿；脑室内积血，蛛网膜下腔出血；急诊行“开颅去骨瓣减压术+颅内血肿清除术”，术后转入ICU。入ICU时患者体温35.2℃，血压95/45mmHg，心率125次/分，SpO?2?100%，GCS评分：3分，角膜反射消失，双侧瞳孔散大固定，压眶反射消失，咳嗽反射消失，未见头部及肢体自主活动；经口气管插管，呼吸机辅助通气，未见自主呼吸；四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。应用去甲肾上腺素维持血压，24小时尿量2500ml。

【问题1】?根据患者情况，除入院后确定诊断，目前的可疑诊断是什么？

根据患者现病史、头颅CT和脑功能状态，高度怀疑脑死亡（braindeath，BD）。

思路：?重型颅脑外伤，急诊颅脑手术后GCS评分仍为3分，高度怀疑脑死亡，应引起重视。

知识点

脑死亡的定义

脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。

脑死亡有别于传统的心肺死亡判定标准，是另一种死亡判定标准。虽然脑死亡仍未立法，但医护人员无论采取何种治疗手段，均不可能逆转或改善脑功能，死亡无法避免。及时实施脑死亡判定，可以节约大量的医疗资源和社会资源。

流行病学调查显示，在中国现阶段，颅脑外伤是引起脑死亡的最常见原因。

知识点

脑死亡的病因

【问题2】?入ICU后，如何尽快明确脑死亡的病因？

脑死亡判定前，必须要排除各种原因的可逆性昏迷。

思路1：?应去除可能引起昏迷的药物因素，手术患者首先考虑麻醉相关的药物以及此类药物的代谢影响因素，如肝、肾功能状态。

思路2：?应去除可能引起昏迷的内环境状态，如严重的电解质及酸碱失衡。

思路3：?应去除可能引起昏迷的其他因素，如低温、糖代谢异常。

知识点

排除各种原因的可逆性昏迷

1.急性中毒如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等。

2.低温（膀胱温度或肛温≤32℃）。

3.严重电解质及酸碱平衡紊乱。

4.严重代谢及内分泌功能障碍如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病等。

【问题3】?入ICU后，应进行哪些紧急处置？为什么？

1.进行心电监护、血流动力学监测，完善必要的化验检查。尽早发现并评估生命体征变化，方便滴定式治疗。

2.机械通气、液体复苏、抗休克治疗、预防应激性溃疡、防治感染等处理，补液前应该对患者的容量状态进行评估。

3.与家属进行病情沟通。

思路1：?必须要及时地发现重症患者的生命体征及病情变化，监测是尽早发现这些变化的最主要手段。

知识点

重症患者的监测

监测需要实时、持续、动态地进行，包括心电监护、血流动力学监测（如CVP、ABP）、呼吸力学监测，也包括动态的化验检查、体格检查等。

思路2：?重症患者的生命维持需要有强有力的支持手段，不同的系统支持方式不同，但在应用之前应该对病情进行认真、详细的评估，尤其是原发疾病是否可逆，以便明确生命支持的必要性。

知识点

重症患者的生命支持手段

1.呼吸衰竭应用机械通气。

2.循环衰竭可应用血管活性药物、正性肌力药物、容量管理。

3.呼吸及循环衰竭可应用ECMO。

4.肾衰竭可应用持续肾脏替代治疗。

5.肝功能衰竭可应用人工肝。

思路3：?重型颅脑外伤的患者，存在较大的死亡风险，患者入ICU后向家属交代病情时，重点需要说明的情况有哪些？

1.可能合并有其他部位及脏器严重的损伤，需要进一步检查发现。

2.由于脑组织受到严重的损伤，脑功能损害明显，可能处于永久的昏迷状态。

3.如果患者脑功能基本丧失，就可能出现脑死亡状态，脑死亡也是一种死亡判定标准。

4.由于脑功能的明显损害，容易出现血流动力学不稳定、内环境紊乱，随时可能出现不可逆的心跳停止。

入ICU治疗6小时后的情况

患者在ICU用机械通气辅助呼吸，予以监测、升压、保温、预防应激性溃疡、防治感染及对症支持处理。6小时后，患者仍处于深昏迷状态，体温38.0℃，血压125/58mmHg，心率84次/分，SpO?2?100%。GCS评分：3分，未见头部及四肢的活动。双侧瞳孔对光反射消失、角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失，呼吸机显示患者无自主呼吸。

复查头颅CT示：左侧开颅术后复查见左侧颞叶、顶叶，双侧基底节区多发脑内血肿及广泛脑肿胀；脑室内积血，蛛网膜下腔出血。

血气分析：pH7.39，PaCO?2?38mmHg，PaO?2?216mmHg，BE1.3mmol/L，乳酸0.9mmol/L。

【问题1】?脑死亡判定的时机如何选择？

患者昏迷原因明确，为重型颅脑外伤；已处于深昏迷状态，且GCS评分3分；排除了可逆性昏迷的因素；通过呼吸机初步判定患者无自主呼吸，可以开始进行脑死亡判定。

【问题2】?何为脑死亡的判定标准？

脑