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护理病案分析ICU张玲2022-11-05一例脑出血的护理个案分析1、病史介绍2、护理评估、护理措施、护理结局3、反思与不足4、讨论同侧面瘫，同侧外展神经麻痹病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、延髓丘脑束河内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢。对侧肢体偏瘫感觉障碍吞咽困难声音嘶哑个案情况床号：2床姓名：曾某某性别：女年龄：55岁入院时间：2022-10-2419：00由急诊平车收入我科主诉：脑出血半月，发热1周。现病史：患者半月前无明显诱因在家突发神志不清，伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物，无血性物质。无大小便失禁。患者家属发现后未行特殊处理，急呼我院120来院。急诊行头颅CT检查后示左侧基底节区大量脑出血后，转至南昌大学一附院继续治疗，行脑内血肿穿刺引流术，一周前患者出现发热，考虑肺部感染，给予相关治疗后症状时好时坏，今日患者因经济原因等转回我院继续治疗、以基底节出血收入院。个案基本资料入院诊断：基底节出血专科体查及一般情况：意识稍模糊，GCS评分13分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力1级、肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常。带入右手前臂留置针；带入留置胃管；带入右股静脉；带入留置导尿管。既往史：既往有高血压及脑梗死病史过敏史：无家族史：父：健在；母：健在；其他：无入院护理评估生命体征：T：37.6℃，HR：89次/分，R：RBp:162/97mmHg神经功能：GCS评分13分，双瞳2.5mm，对光反射灵敏，左侧肌力1级、右侧肌力正常。循环系统：心率齐呼吸系统：左：呼吸音粗糙，可闻及啰音，右：呼吸音粗糙，可闻及啰音入院护理评估营养状态：NRS2002评分为：3分留置胃管。皮肤黏膜：患者右侧腋下有散在红疹，已告知医生。受压处皮肤完好。Braden：13分Adl:0分，重度依赖排泄：留置尿管，入院前大便正常。用药情况用药情况脱水药：20%甘露醇抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠护胃：奥美拉唑降压药：硝苯地平缓释片血液检查尿液检查血气分析心电图CT及MRI胸片辅助检查1、CT及MRI2、血液检查、尿液检查3、心电图、胸片4、四肢静脉血管彩超护理问题护理问题与措施困惑与不足1、拔除导尿管困难，干预不到位2、对患者疼痛的管理不及时3、对患者的心理护理不到位Thankyou!