急性上消化道出血诊治.pptVIP

急性上消化道出血的诊治

定义上消化道出血（UGB）系指屈氏（Treiz）韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，包括胃空肠吻合口附近疾患引起的出血。上消化道出血病因临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，这些病因约占上消化道出血的80%~90%。食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌；还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏（Dieulafoy）病等。胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。胸或腹主动脉瘤破入消化道。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病在胃肠道出血血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等。尿毒症。结缔组织病：血管炎。应激：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。临床表现（一）呕血、黑便和便血血液因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色，大便为紫红色或鲜红色。（二）失血性周围循环衰竭头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑矇或晕厥；皮肤灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有慢性疾病，即便出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。（三）贫血疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分配等生理调节，血红蛋白、红细胞和红细胞压积的数值可无变化。此后，大量组织液（包括水分、电解质、蛋白质等）渗入血管内以补充失去的血浆容量，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。失血会刺激造血系统，红细胞增生活跃，外周网织红细胞增多。（四）氮质血症可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。(五)发热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的呼吸等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。消化道出血的识别一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血，但在某些情况下应注意鉴别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。少数消化道出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，因此凡患者有急性周围循环衰竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死胰腺炎，以及子宫移位妊娠破裂、自发性或创伤性肝、脾破裂、动脉瘤破裂、胸腔出血等疾病外，还要考虑急性消化道大出血的可能。直肠指诊有助于较早发现尚未排出的血便。有时尚需进行消化道内镜的检查。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断临床上对出血量的精确估计比较难，每日出血量5~10ml时，粪隐血试验可呈阳性反应；每日出血量达50~100ml以上，可出现黑便。胃内积血量250~300ml时，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状；出血量超过500ml，失血又较快时，患者可有头晕、乏力、心动过速和血压过低等表现。严重性指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。持