椎间盘疝影像案例解析.docxVIP

椎间盘疝

男性，39岁腰腿痛1个月

病例介绍

患者，男，39岁。主诉腰腿痛1个月，左侧较重。病程中无其他不适症状。

影像学检查

图4-6-1腰椎MR检查

A.T?2?WI矢状位平扫；B.T?1?WI矢状位平扫；C.T?2?WI-FS矢状位平扫；D.T?2?WI轴位平扫；E.T?1?WI冠状位增强扫描；F.T?1?WI矢状位增强扫描；G.T?1?WI轴位增强扫描

诊断

手术病理为脱出的椎间盘组织。（椎管、椎间盘）两个蜡块均示增生的细胞S100（-），CD34（+），结合HE切片，本例符合退变的髓核组织，伴慢性炎细胞浸润、成纤维细胞增生。

诊断要点

MR示局部硬膜囊明显受压向右前方推移，提示病灶位于硬膜外；病灶在T?1?WI呈等高信号，T?2?WI信号不高，压脂序列示病灶中心信号欠均匀，增强扫描病灶中心未见强化，周边明显强化，提示硬膜外常见肿瘤均有可能；L?2-3?椎间盘向后突出明显，似与病灶分界不清，亦需考虑椎间盘脱出所致。

鉴别诊断

1.神经鞘瘤

起源于神经根鞘，多位于髓外硬膜下，也可位于硬膜外。MR呈以长T?1?长T?2?信号为主的混杂信号，典型表现为病灶穿过椎间孔呈哑铃状改变，邻近骨质压迫吸收。增强扫描病灶常不均匀明显强化。其典型信号和强化方式与本病例虽有所不同，但神经鞘瘤信号多变，亦可位于硬膜外，当病灶较小时可为类圆形，故较难鉴别。

2.神经纤维瘤

单发神经纤维瘤体积3.5cm居多，可起源于单独的神经根，神经根起始端常被瘤体吞没。其生长具有浸润特性，常沿神经根走行通过椎间孔向外扩展，引起椎间孔扩大。其T?1?WI呈中低信号，T?2?WI呈中高信号，增强扫描瘤体明显强化，囊变部分不强化。其大小、信号和强化方式与本病例不符合，故可能性较小。

3.脊膜瘤

起源于蛛网膜颗粒细胞，大多数位于髓外硬膜下，极少数可位于硬膜外。瘤体常以宽基底附着于硬脊膜，约1/3病灶内可见钙化，在MR呈低信号。非钙化部分信号较均匀，T?1?WI呈稍低信号，T?2?WI呈稍高信号，增强扫描病灶明显均匀强化。其好发部位、形态、强化方式均与本病例不符，故可排除。

4.血管瘤

硬膜外血管瘤罕见，大多来源于椎体并延伸到硬膜外腔。常呈椭圆形或梭形，累及范围较长，有匍行性生长趋势，可包绕脊髓，T?2?WI呈明显均匀高信号，少数病例因病灶内出血、纤维化、含铁血黄素沉积呈混杂信号。增强扫描，呈明显均匀强化。故与本病例不符，可排除此诊断。

专家点评

脊柱椎间盘疝临床非常常见，各个年龄段均可出现，尤其现在因为生活习惯、工作方式的改变，年轻人甚至青少年都会出现各种不同程度的椎间盘疝。椎间盘局限性疝出根据程度不同分为突出和脱出。前者表现为突出长径小于基底部宽度，后者则是突出程度超过基底部宽度。如果脱出严重，部分椎间盘可以脱落形成片段，这个片段因为缺乏血管，无血液供应，而出现椎间盘片段的坏死。

椎间盘向后脱出游离后，该片段一般位于该椎间盘平面的附近，椎间盘的后方、后上方或者后下方，有时可位于椎间盘的侧面。偶尔可以游离后远于该椎间盘平面。一般位于椎管前方，因为后边有后纵韧带阻挡。但是有时因为后纵韧带同时也出现退变断裂，片段可位于后纵韧带和硬膜囊之间。此时与硬膜外肿瘤很难鉴别。

对于这例患者而言，脱出游离的椎间盘片段已经突破了后纵韧带，向后方行走并且到了椎管的后方位置。对诊断带来了困难和误导。诊断要点一个是观察前方同层面椎间盘，会发现椎间盘大小出现了改变，因为椎间盘的脱出，原有椎间盘的高度会出现变小。第二点病变信号特点等同于椎间盘信号，即退变椎间盘信号：T?1?WI和T?2?WI均表现为低信号特点。第三点游离片段周围常常因为肉芽组织的增生而出现强化改变。