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不良事件输错液体
事件概要
原因分析
处理经过
对策实施
Contents
编制
层次
工龄
学历
护士B
N2
4年
本科
编外
护士资料
护士A
（规培生）N0
0年
大专
编外
事件概要
入院日期：
2017、9、18
王**
女71岁
临床诊断：
多处软组织伤
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上，带教老师叫规培帮助一组老师输液。
规培护士：10:02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准备插入输液器时，97床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理，处理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息，将输液治疗盘端到床边，规培护士进行了反查，查对病人的姓名、解释液体数量。10:04输完液体后也没有再次查对。在为18床准备液体时，发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液体，分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认，发现17床病人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液。此时，引起17床陪护和家属的怀疑，并最终发现液体输错。
事件概要
停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。
向家属沟通并道歉。
经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，不满意护士的道歉。
经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
处理经过
Marketing
Graphic
Photography
HTMLDesign
未做到放手不放眼要求
带教老师
规培护士
注意力不集中，操
作习惯差，主观意识
强，应急处理能力差
工作量
大且繁琐
病区开放
环境嘈杂
病人催促
输
错
液
体
带教体
系不健全
护理风险
教育不够
督导不到位
未落实核心制度
查对制度流于形式
未严格执行输液流程
未按照带教程序带教
带教经验欠缺
未严格把控操作质量
原因分析
对策实施
静脉输液查对制度落实检查表
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
对策实施
对策实施
对策实施
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