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压疮诊疗与护理规范

定义：

压力性损伤：是发生皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，由压力或压力合并剪切力作用所致。压力性损伤通常发生在骨隆突处部位，也可能与医疗器械或其他物体有关。

器械相关性压力性损伤：是指医疗器械、设备、家具和日常用品对皮肤施加压力而造成的损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述压力性损伤分期系统进行分期。

粘膜相关性压力性损伤：是指位于呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道的湿性黏膜处的损伤。主要是由于医疗器械（通常是指管路及其固定装置）对黏膜施加持续的压力和剪切力造成的。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

评估:

新入院或转科的患者，进行压疮风险评估，评分结果Braden≤9分需填写难免压疮报告单，发现压疮，责任护士8小时内填写住院患者压疮报告单，及时准确做好记录(包括压疮的部位、大小、分期以及采取的护理措施)，按要求交接班，并及时向护士长汇报。⑴Braden评分结果15-18分为轻度危险，每周评估1次，（2）Braden评分结果13-14分为中度危险，三天评估一次，⑶Braden评分结果10-12分为高度危险，每天评估一次（4）Braden评分结果≤9分评分为极度危险需每班评估记录，病情变化时动态评估。

压力性损伤的好发部位:

压力性损伤多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨突处。临床上95%的压力性损伤发生在下半身的骨隆突上，比较典型发生部位为骶尾部、足跟、股骨大转子、坐骨结节及外踝等。

仰卧位时：好发于枕部、肩胛骨、脊柱、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘关节、肋骨、髂部、髋部、膝关节的内外侧及外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨等处。

压疮的分期及临床表现

Ⅰ期：局部皮肤完整，指压不变白的红斑。深色皮肤指压变白不明显，

与邻近组织比较，该区域可能有疼痛、坚硬、柔软、更热或者更凉。

Ⅱ期:真皮层部分缺损，表现为表浅的开放性溃疡，伤口床呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱。

Ⅲ期：全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。但未达骨、肌腱、肌肉、可能存在潜行或窦道。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。

Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷窦道和/或潜行。

不可分期：全皮层和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤的分期。

可疑深部组织损伤:局部皮肤完整，出现颜色改变（如紫色、暗红色或者充血性水泡）。

处理原则:

对于处于有高危风险因素的患者采取有效的预防措施，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

Ⅰ期压力性损伤

护理重点：去除致病原因

护理措施：

（1）加强预防措施,防止局部受压，增加翻身次数

（2）局部使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护

（3）禁止局部按摩

Ⅱ期压力性损伤

护理重点：促进上皮爬行，保护新生上皮组织

护理措施：

（1）减压和预防剪切力

（2）纠正营养不良

（3）治疗和控制并发症

（4）生理盐水清洗局部

（5）使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料

Ⅲ、Ⅳ期压力性损伤

护理重点：清除腐肉，减少死腔，溶痂、清创、促进肉芽生长或植皮保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染

护理措施：

（1）清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织,因此首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后,决定使用何种清创方法

（2）控制感染:当伤口存在感染症状时,局部使用银离子敷料或结合全身使用抗生素治疗

（3）伤口渗液处理:根据伤口愈合不同时期渗液的特点确定处理方案,以达到伤口液体平衡,细胞不发生脱水,也不会肿胀

（4）对大面积深达骨骼的压力性损伤,如有条件,可通过手术修补缺损组织以缩短病程,减轻患者痛苦。

可疑深部组织损伤

护理要点:保护皮肤,观察发展趋势

护理措施：

（1）完全减压：解除局部皮肤的压力与剪切力,减少局部的摩擦力。同时,密切观察局部皮肤的颜色变化,有无水泡、焦痂形成

（2）伤口处理：局部皮肤完整时,不可按摩,减少摩擦。如出现水泡可按Ⅱ期压力性损伤处理

（3）密切观察发展趋势,恶化者按Ⅲ、Ⅳ期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂,可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织,则进行伤口清创,按Ⅲ、Ⅳ期压力性损处理。

不可分期

护理要点:维持或清除焦痂和腐肉。

护理措施：

（1）完全减压,充分评估患者全身及