2025年医学非结构化面试试题及答案.docxVIP

2025年医学非结构化面试试题及答案

问题1：凌晨3点，你作为值班住院医师接诊一位65岁男性患者，主诉“突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、呕吐”。患者有高血压病史10年，未规律服药，否认糖尿病史。查体：BP160/100mmHg，心率105次/分，律齐，双肺底可闻及细湿啰音，心电图显示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3mV。请描述你的接诊思路，并说明需立即完成的关键操作及依据。

答案：

首先，接诊急性胸痛患者需遵循“时间就是心肌，时间就是生命”的原则，快速识别高危病因。该患者为老年男性，有高血压病史，突发胸骨后压榨性疼痛，伴自主神经症状（恶心、呕吐），心电图下壁导联ST段抬高，高度怀疑急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

接诊思路分四步：

1.快速评估生命体征与危险分层：患者血压160/100mmHg（偏高），心率105次/分（窦性心动过速可能与疼痛或心功能不全相关），双肺底湿啰音提示可能存在急性左心衰竭，需警惕泵衰竭风险。需立即连接心电监护，持续监测心率、血压、血氧饱和度，同时观察意识状态。

2.明确诊断与鉴别诊断：核心需与主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎等鉴别。主动脉夹层多表现为撕裂样剧痛，可向背部放射，双上肢血压差＞20mmHg，该患者血压对称且疼痛性质为压榨性，可能性较低；肺栓塞多有胸痛、咯血、呼吸困难三联征，常伴D-二聚体显著升高及右心负荷增大表现（如V1-V3导联T波倒置），本例心电图无右心导联改变，暂不优先考虑；急性心包炎多为持续性锐痛，前倾坐位缓解，心电图呈广泛ST段弓背向下抬高，与本例不符。结合典型症状、心电图，急性STEMI诊断可能性最大。

3.立即启动再灌注治疗流程：STEMI的关键治疗是尽早开通梗死相关血管。需立即完成：①双联抗血小板治疗：负荷剂量阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，减少血栓形成），替格瑞洛180mg口服（P2Y12受体抑制剂，起效更快）；②抗凝治疗：普通肝素5000U静推（激活抗凝血酶III，抑制凝血酶及Xa因子），或低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg皮下注射）；③镇痛与稳定血流动力学：患者疼痛剧烈可能加重心肌耗氧，需静脉注射吗啡2-4mg（激动μ受体，缓解疼痛及焦虑，降低前负荷），同时监测呼吸抑制；④评估再灌注方式：若患者就诊医院为PCI（经皮冠状动脉介入治疗）中心，且能在90分钟内完成PCI，优先选择直接PCI；若无法立即PCI（如转运时间＜120分钟），需启动静脉溶栓（如阿替普酶15mg静推，后0.75mg/kg静滴30分钟）。本例患者发病2小时（仍在溶栓时间窗内），若所在医院无PCI条件，应尽快联系上级医院转诊并途中溶栓；若有PCI条件，立即通知导管室准备。

4.处理并发症：患者双肺底湿啰音提示可能存在心功能不全（KillipII级），需限制液体入量，可予呋塞米20mg静推（减轻肺淤血），但需注意下壁心梗常合并右室梗死，过度利尿可能导致低血压，需动态监测血压及右心功能（如颈静脉充盈情况、肝颈回流征）。若患者出现低血压（收缩压＜90mmHg），需考虑右室梗死可能，此时应避免利尿，快速补液（如生理盐水500ml静滴）以维持右室前负荷。

问题2：门诊接诊一位32岁女性患者，主诉“反复乏力、纳差3月，加重伴皮肤黄染1周”。实验室检查：ALT820U/L（正常0-40），AST650U/L，总胆红素58μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素32μmol/L，乙肝五项示HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），HBV-DNA4.2×10^7IU/ml。患者自述无饮酒史，未服用特殊药物，否认输血史。请分析可能的诊断，并说明下一步诊疗计划。

答案：

患者为青年女性，慢性乙肝病毒感染者（大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性），HBV-DNA高载量（4.2×10^7IU/ml），肝功能显著异常（ALT、AST升高＞2倍正常值上限，总胆红素升高以结合胆红素为主），符合“慢性乙型肝炎”活动期诊断。需排除其他肝损伤因素：患者无饮酒史（排除酒精性肝炎）、未用特殊药物（排除药物性肝损伤）、无输血史（但需追问是否有不洁注射、纹身等高危行为，仍需考虑HBV经皮肤黏膜传播可能），因此核心病因考虑乙肝病毒复制活跃导致的免疫清除反应。

下一步诊疗计划分三部分：

1.完善辅助检查明确病情：

-肝脏影像学：腹部超声（观察肝脏回声、脾脏大小，筛查肝硬化或占位）；若超声提示肝实质增粗或脾大，需进一步行肝脏弹性成像（Fibroscan）评估肝纤维化程度（≥F2需抗病毒）；

-凝血功能：检测PT/INR（评估肝脏合成功能，若INR＞1.5提示严重肝损伤）；

-