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新生儿破伤风护理查房记录

一、疾病介绍

新生儿破伤风是由破伤风梭状杆菌经脐部侵入引起的一种急性严重感染性疾病，多因接生时脐部消毒处理不当所致。患儿常表现为牙关紧闭、苦笑面容、全身肌肉强直性痉挛等症状，严重时可因呼吸肌痉挛导致窒息死亡。该病潜伏期通常为4-7天，潜伏期越短，病情越重，预后越差。及时有效的治疗和护理对提高患儿治愈率、降低死亡率至关重要。

二、病史简介

患儿张某，男，出生6天，于2025年7月3日入院。患儿系G1P1，胎龄39周，在家中由无行医资质人员接生，接生时未对脐部进行严格消毒处理。患儿出生后前3天一般情况尚可，第4天起出现哭闹不安、吃奶减少，第5天出现牙关紧闭，不易撬开，喂奶时乳汁易从口角溢出，今日出现全身肌肉阵发性强直性痉挛，发作时四肢强直、头向后仰，伴有面色发绀，持续约1-2分钟后缓解，缓解后患儿精神萎靡，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“新生儿破伤风”收入院。

患儿父母否认家族中有类似疾病患者，否认患儿有药物过敏史。

三、护理评估

一般情况：患儿体温37.8℃，脉搏140次/分，呼吸36次/分，体重3.2kg。神志清楚，但精神萎靡，处于嗜睡状态。

症状评估：患儿牙关紧闭，无法正常吸吮，可见苦笑面容，轻微刺激（如声光、触动）即可诱发全身肌肉强直性痉挛，发作时四肢强直、角弓反张，呼吸急促、面色发绀，缓解后呼吸逐渐平稳，面色恢复正常。

脐部情况：脐部可见少量脓性分泌物，周围皮肤红肿，触之患儿哭闹明显。

辅助检查：血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22；脐部分泌物培养检出破伤风梭状杆菌；血生化检查示电解质基本正常，肝肾功能未见明显异常。

四、护理问题

有窒息的风险：与呼吸肌痉挛导致呼吸不畅有关。患儿频繁出现全身肌肉强直性痉挛，呼吸肌受累时易引起呼吸暂停或通气不足，进而导致窒息。

营养失调（低于机体需要量）：与牙关紧闭、无法正常吸吮进食有关。患儿因牙关紧闭不能摄入足够乳汁，无法满足机体生长发育和代谢所需的营养物质。

皮肤完整性受损的风险：与脐部感染、肌肉痉挛导致皮肤受压有关。脐部已有感染迹象，且肌肉痉挛时患儿肢体活动受限，局部皮肤长时间受压易出现破损。

体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关，患儿目前体温37.8℃，高于正常新生儿体温范围。

潜在并发症：如肺炎、败血症等，由于患儿机体抵抗力低下，感染易扩散引发其他并发症。

五、护理措施

保持呼吸道通畅：将患儿置于头偏向一侧的体位，及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止呕吐物或分泌物误吸入气道引起窒息。密切观察患儿呼吸情况，一旦出现呼吸暂停或发绀加重，立即给予氧气吸入并通知医生进行处理。

营养支持：由于患儿牙关紧闭无法正常吸吮，采用鼻饲喂养方式保证营养供给。选择适合新生儿的配方乳，根据患儿体重和耐受情况确定喂养量和间隔时间，每次鼻饲前检查胃管位置，鼻饲后观察患儿有无呕吐、腹胀等情况。同时，定期监测患儿体重变化，评估营养状况。

脐部护理：严格按照无菌操作原则处理脐部，先用3%过氧化氢溶液清洗脐部脓性分泌物，再用碘伏消毒脐部及周围皮肤，每日2次。保持脐部敷料清洁干燥，及时更换污染的敷料，避免交叉感染。观察脐部红肿消退情况及分泌物性质、量的变化，如有异常及时报告医生。

控制痉挛：保持病室安静，避免声光、触动等不必要的刺激，减少痉挛发作次数。遵医嘱给予镇静药物（如地西泮），严格掌握药物剂量和给药时间，观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制等。记录痉挛发作的频率、持续时间、强度等，为治疗方案调整提供依据。

体温监测：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。体温超过38.5℃时，采用物理降温方法（如温水擦浴）降低体温，避免使用退热药物对患儿产生不良影响。同时，保证患儿液体摄入，促进散热。

病情观察与并发症预防：密切观察患儿神志、面色、生命体征及痉挛发作情况，监测血常规、血生化等指标变化。加强皮肤护理，定时为患儿翻身，按摩受压部位皮肤，预防压疮发生。严格执行无菌操作，避免交叉感染，防止肺炎、败血症等并发症的发生。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某因在家中不洁接生导致脐部感染破伤风梭状杆菌，引发新生儿破伤风，目前存在牙关紧闭、全身肌肉痉挛、脐部感染、体温升高等情况。经过上述护理措施的实施，患儿痉挛发作次数有所减少，脐部红肿逐渐消退，营养状况基本稳定，但仍需继续密切观察病情变化。

医嘱

继续保持病室安静，避免刺激，严格执行保护性隔离措施。

鼻饲喂养每次30ml，每3小时一次，根据患儿耐受情况逐渐增加喂养量。

遵医嘱继续给予地西泮镇静治疗，根据痉挛发作情况调整药物剂量。

每日两次脐部护理，直至脐部感染完全控制。

每4小时监测体温、脉搏、呼吸一次，密切观察病情变化，如有异