2025 康复科跨学科查房案例分享课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025康复科跨学科查房案例分享课件

01前言

前言作为在康复科工作了12年的护理组长，我始终记得带教老师说过一句话：“康复不是一个人的战斗，是多双手托举患者重新站起的过程。”随着2023年《综合医院康复医学科建设与管理指南》的落地，“跨学科协作”从理念逐渐成为康复治疗的核心模式。我们科室自2024年推行“多学科联合查房”以来，已累计完成68例复杂病例的协作诊疗，患者平均康复周期缩短23%，重返家庭率提升至81%。今天要分享的，是今年3月我们团队共同参与的一例“脑卒中后综合康复”病例——这不仅是一次病情的梳理，更是一次关于“人”的深度照护。

02病例介绍

病例介绍患者王XX，男，56岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3天”于2025年3月10日收入我科。家属代诉：患者3天前晨起如厕时突感右侧肢体发沉，持物不稳，未及时就诊；当日午后症状加重，右侧上肢无法抬举，下肢拖拽行走，伴言语含糊，无头痛呕吐，无意识障碍，遂至我院急诊。头颅MRI提示“左侧基底节区新发梗死灶（2.5cm×1.8cm）”，诊断为“急性缺血性脑卒中”，予抗血小板、调脂、神经营养治疗后生命体征平稳，为进一步康复转入我科。

入院时查体：BP135/85mmHg，心率78次/分，意识清楚，混合性失语（自发语言少，理解能力部分保留）；右侧中枢性面舌瘫（鼓腮漏气，伸舌右偏）；右侧上肢肌力1级（MMT），下肢肌力2级，肌张力略增高（改良Ashworth量表1级）；Brunnstrom分期：上肢Ⅰ期，下肢Ⅱ期；平衡功能Berg量表评分18分（满分56分，提示重度平衡障碍）；吞咽功能洼田饮水试验4级（分3次以上喝完，有呛咳）；ADL（日常生活活动能力）Barthel指数25分（重度依赖）。

病例介绍既往史：高血压病5年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病3年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史30年（20支/日），少量饮酒。

首次多学科查房时间为入院第3天（3月13日），参与人员包括康复医师、康复治疗师（PT/OT/ST）、护士、心理治疗师、营养师及家属代表。查房目标明确：制定“急性期-恢复期-社区康复”全周期方案，重点解决运动功能、吞咽障碍、心理支持及并发症预防问题。

03护理评估

护理评估面对王老师这样的患者，护理评估需要“既见疾病，更见人”。我们从生理、心理、社会三个维度展开：

生理评估运动功能：右侧肢体肌力低下（上肢1级、下肢2级），肌张力轻度增高，关节活动度（ROM）：右肩前屈仅30，肘伸展受限（150），髋关节屈曲90，踝关节背屈-5（被动活动时可至0）。

吞咽功能：洼田试验4级，进食稀流质（如水）时呛咳明显，稠粥可分2次咽下但偶有咳嗽，咽反射减弱（刺激咽后壁反应迟钝）。

排泄功能：因右侧肢体无力，需协助如厕，近3日未解大便（既往每日1次），肠鸣音正常，无腹胀。

皮肤/循环：骶尾部皮肤完整（Braden量表16分，提示轻度风险），右下肢周径较左下肢粗1cm（髌骨上10cm处：左45cm，右46cm），皮温正常，无色素沉着。

心理社会评估王老师入院初期情绪低落，常闭目不语，家属反映其发病前性格开朗、热爱教学，如今因无法表达需求而急躁（曾摔过水杯）。妻子张阿姨（55岁，退休工人）承担主要照护责任，自述“夜里不敢睡沉，怕他翻身掉床”，睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数12分），经济压力一般（有医保），但缺乏康复知识。

环境评估家庭居住环境：6楼无电梯，卧室与卫生间距离5米（地面防滑），床高50cm（偏高，转移困难），缺乏扶手等辅助设施。

04护理诊断

护理诊断010203040506基于评估结果，我们通过护理查房讨论，明确了以下5项优先护理诊断：01躯体移动障碍：与脑卒中后右侧肢体肌力下降、平衡功能障碍有关。02吞咽障碍：与中枢性神经损伤导致咽反射减弱、舌肌运动不协调有关。03有失用综合征的风险：与长期卧床、肢体活动不足有关（目标肌群萎缩、关节挛缩）。04焦虑（患者）/照顾者角色紧张（家属）：与疾病预后不确定、照护能力不足有关。05潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、压疮、肺部感染、肩手综合征。06

05护理目标与措施

短期目标（入院1-2周）患者能完成良肢位自主维持（每日≥6小时），右下肢在辅助下完成床-轮椅转移（3次/日）。1洼田饮水试验提升至3级（分2次喝完，无呛咳），经口进食半流质（如软面条）无明显误吸。2家属掌握“三步转移法”“吞咽训练家庭操作”，焦虑评分（GAD-7）≤7分。3

长期目标（入院4-6周）Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期（可完成肘伸展），下肢Ⅳ期（可独立站立5秒）；Ba