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食管癌根治术护理查房记录

一、疾病介绍

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，起源于食管黏膜上皮组织。其发病与多种因素相关，如长期吸烟、饮酒、不良饮食习惯（进食过烫食物、腌制食品摄入过多等）、遗传因素以及食管慢性炎症等。

食管癌早期症状常不明显，可能仅有胸骨后不适、烧灼感或轻微疼痛，食物通过时偶有停滞感或异物感。随着病情进展，会出现进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。晚期患者可出现消瘦、贫血、乏力、呼吸困难等症状。

食管癌根治术是治疗食管癌的主要方法之一，通过手术切除病变的食管部分，并进行消化道重建，以达到根治肿瘤、恢复患者进食功能的目的。但手术创伤较大，术后护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，62岁，因“进行性吞咽困难3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现进食干硬食物时吞咽困难，偶有胸骨后隐痛，未予重视。近1个月来，吞咽困难加重，进食半流质食物也需缓慢咽下，伴有体重下降约5kg。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，体型偏瘦。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

辅助检查：胃镜检查示食管中段可见一约3.0cm×2.5cm的菜花样肿物，病理活检提示为鳞状细胞癌。胸部CT示食管中段管壁增厚，管腔狭窄，纵隔内未见明显肿大淋巴结。上消化道造影示食管中段充盈缺损，黏膜破坏，管腔狭窄。血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L。肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。

患者于入院后第5天在全身麻醉下行食管癌根治术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第3天，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。

疼痛情况：患者主诉切口处疼痛，疼痛评分4分（数字评分法，0-10分），呈持续性胀痛，活动时疼痛加重。

呼吸功能：呼吸平稳，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。血氧饱和度在未吸氧状态下为95%。

胃肠道功能：胃肠减压管引流通畅，引出少量淡黄色液体，约50ml/24h。患者尚未排气、排便。

伤口情况：手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。

营养状况：患者术后未进食，通过静脉补液维持营养，目前血清白蛋白32g/L，略低于正常水平。

活动能力：患者卧床休息，可在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、屈伸四肢等，但活动耐力较差。

（二）心理评估

患者对手术效果存在一定担忧，担心术后恢复情况及肿瘤复发，情绪略显焦虑。与家属沟通时，言语中流露出对未来生活的不确定感。但患者能配合医护人员的治疗和护理操作。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其照顾较为周到，经济状况尚可，能够承担治疗费用。患者有一定的医疗常识，对疾病和护理有一定的了解。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

清理呼吸道无效：与术后疼痛不敢咳嗽、呼吸道分泌物增多有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、胃肠功能未恢复有关。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。

潜在并发症：如肺部感染、吻合口瘘、深静脉血栓形成等。

活动无耐力：与手术创伤、疼痛、营养不足有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛情况，每4小时采用数字评分法评估疼痛程度，并记录在护理记录单上。

遵医嘱给予止痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯50mg，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，分散注意力，减轻疼痛感。

（二）呼吸道护理

保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室内温度22-24℃，湿度50%-60%。

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助其翻身、拍背，每2小时1次。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，如用生理盐水20ml加氨溴索30mg进行雾化，每日2次，稀释痰液，利于咳出。

密切观察患者呼吸情况、血氧饱和度变化，如发现呼吸困难、血氧饱和度下降，及时报告医生处理。

（三）营养支持护理

保持胃肠减压管通畅，妥善固定，防止脱落、受压、扭曲。观察并记录胃肠减压液的颜色、性质和量。

遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质和营养物质，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。严格控制输液速度，避免过快或过