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手术患者心理护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房的患者张某所患疾病为胆囊结石伴慢性胆囊炎。胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随着年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。慢性胆囊炎常与胆囊结石同时存在，多数患者无明显症状，少数患者可有右上腹隐痛、腹胀、嗳气等消化不良症状，在进食油腻食物后症状可能加重。当结石阻塞胆囊管时，可引起胆绞痛，表现为右上腹剧烈疼痛，可向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐等症状。对于有症状的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，手术治疗（如腹腔镜胆囊切除术）是常见的有效治疗方式。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重1周”入院。患者3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，进食油腻食物后疼痛明显，偶有右侧肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状，未予重视及特殊治疗。1周前上述疼痛症状加重，呈持续性，伴有腹胀、嗳气，遂来我院就诊。

入院后完善相关检查，血常规示：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，均在正常范围内。肝功能检查：总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，各项指标均正常。腹部超声检查提示：胆囊大小约8.5cm×3.2cm，壁毛糙，内可见多个强回声光团，较大者直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变而移动，提示胆囊结石伴慢性胆囊炎。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史10年，每日约10支，偶有饮酒。

三、护理评估

（一）生理评估

患者目前生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右上腹仍有轻微压痛，无反跳痛及肌紧张。患者食欲尚可，睡眠质量稍差，入睡时间较晚，夜间偶有因担心病情而醒来。大小便正常，活动自如，生活能够自理。

（二）心理评估

通过与患者及家属沟通交流，发现患者存在明显的心理问题。患者对手术治疗存在强烈的恐惧和焦虑情绪，主要表现为情绪紧张、坐立不安，反复向医护人员询问手术的风险、成功率以及术后恢复情况，担心手术会出现意外，害怕术后疼痛剧烈，影响正常生活和工作。同时，患者对疾病的预后也存在担忧，担心术后病情复发，对未来的生活感到不确定。此外，患者因需要暂时停止工作接受治疗，担心工作会受到影响，存在一定的经济压力和角色适应不良的问题。

（三）社会支持评估

患者家属对其病情较为关心，妻子能够全程陪伴，给予生活上的照顾和情感上的支持。患者有一定的社会交往圈子，朋友也会通过电话等方式给予关心和鼓励。但患者在工作方面，因请假时间较长，与单位同事的沟通相对减少，对工作上的事情仍有牵挂。

四、护理问题

焦虑与恐惧：与对手术过程、风险及预后不了解有关。

睡眠形态紊乱：与担心病情、心理紧张有关。

知识缺乏：缺乏关于胆囊结石伴慢性胆囊炎手术治疗、术后护理及康复的相关知识。

角色适应不良：与疾病导致暂时无法正常工作有关。

五、护理措施

缓解焦虑与恐惧

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑和恐惧的具体原因，给予针对性的心理疏导。向患者详细介绍手术的必要性、手术方式（腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快等优点）、手术过程、主刀医生的技术水平以及以往类似手术的成功案例，以增加患者对手术的了解和信心。

指导患者运用放松技巧，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法等，帮助其缓解紧张情绪。每天定时陪伴患者进行放松练习，每次15-20分钟。

鼓励家属多与患者交流，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖和关爱，减轻其心理负担。

改善睡眠形态

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房内光线柔和、温度适宜，减少夜间不必要的噪音和干扰。

指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免进行剧烈运动和过度思考。可在睡前听一些轻柔的音乐或进行温水泡脚，促进睡眠。

对于睡眠质量较差的患者，密切观察其睡眠情况，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，并观察药物疗效及不良反应。

提供健康知识指导

制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解胆囊结石伴慢性胆囊炎的相关知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、术后可能出现的并发症及预防措施等。

发放健康宣传资料，如手术前后注意事项、术后康复训练指导等，让患者及家属可以随时查阅。

定期组织患者参加健康知识讲座，邀请医生、护士进行现场答疑，解答患者的疑问，强化其对疾病知识的掌握。

帮助适应角色转变

与患者沟通，了解其工作情况和担忧，向其说明疾病治疗的重要性，使其能够安心接受治疗。同时，协助患者与单位进行沟通，说明病情和治疗需要的时间，