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术后脑脊液漏护理查房记录

一、疾病介绍

脑脊液漏是指由于各种原因导致脑脊液循环通路破裂或断裂，脑脊液从颅内或椎管内流出至颅外或椎管外的一种病理状态。术后脑脊液漏是神经外科手术后常见的并发症之一，多因手术操作过程中硬脑膜损伤未妥善修复所致。若处理不及时或护理不当，可能引发颅内感染、低颅压综合征等严重并发症，影响患者的预后和康复，因此加强术后护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“颅脑外伤后意识障碍伴头痛、呕吐3小时”于2025年7月1日入院。入院诊断为“急性硬膜下血肿、脑挫裂伤”，于当日在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。手术过程中发现硬脑膜有破损，予以缝合修补。术后第2天，患者出现切口处有淡血性液体渗出，考虑为术后脑脊液漏。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。格拉斯哥昏迷评分（GCS）为12分（睁眼4分，言语3分，运动5分）。

术后第1天，患者意识状态较前好转，GCS评分为13分，生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg。切口敷料干燥，无渗出。术后第2天，发现切口敷料有淡血性液体渗出，量约20ml，测脑脊液糖定量为2.8mmol/L（正常值2.5-4.5mmol/L），符合脑脊液特征，确诊为术后脑脊液漏。

三、护理评估

（一）一般情况

患者目前意识清楚，GCS评分为14分，精神状态尚可。体温37.0℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。主诉有轻微头痛，疼痛评分（VAS）为2分。

（二）伤口情况

头部手术切口位于右侧颞顶部，长约15cm，切口处可见淡血性液体渗出，敷料已被浸湿，渗出量约15ml/24h。检查切口周围皮肤无红肿、压痛，无皮下积气。

（三）神经系统情况

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，均在正常范围内。脑脊液常规检查：外观清亮，白细胞计数5×10?/L，无红细胞。头颅CT检查示：颅内血肿已清除，术区无明显出血，脑组织肿胀较前减轻。

（五）心理状态

患者因术后出现脑脊液漏，担心病情加重及恢复情况，存在焦虑情绪，对治疗和护理有一定的配合度。

四、护理问题

有颅内感染的风险：与脑脊液漏导致颅内与外界相通有关。

头痛：与低颅压或脑脊液漏刺激有关。

焦虑：与担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏关于术后脑脊液漏的护理及康复知识。

潜在并发症：如低颅压综合征、脑疝等。

五、护理措施

（一）预防颅内感染

保持切口敷料清洁干燥，一旦渗湿及时更换，更换敷料时严格执行无菌操作，戴无菌手套，使用无菌敷料。

指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等增加颅内压的动作，以防脑脊液逆流引起感染。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

密切观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，及时通知医生处理。

（二）缓解头痛

协助患者采取头高位，床头抬高15°-30°，以减少脑脊液漏出，缓解低颅压引起的头痛。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬，观察药物止痛效果及有无胃肠道不适等不良反应。

保证患者充足的休息和睡眠，创造安静、舒适的病房环境，减少外界刺激。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者讲解术后脑脊液漏的相关知识、治疗方法及预后情况，使其了解病情，增强治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，缓解其焦虑情绪。

（四）健康教育

向患者及家属讲解术后脑脊液漏的护理要点，如保持头部位置、避免增加颅内压的动作、注意个人卫生等。

指导患者合理饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。

告知患者及家属若出现头痛加重、呕吐、高热、意识障碍等异常情况，应及时通知医护人员。

（五）病情观察与并发症预防

密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每小时观察一次，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等情况，提示可能出现脑疝，立即通知医生并做好抢救准备。

观察脑脊液漏出量、颜色、性质的变化，准确记录，若漏出量增多、颜色变浑浊，提示可能出现感染或病情加重，及时报告医生。

避免患者长时间低头、弯腰，防止颅内压波动过大，诱发低颅压综合征或加重脑脊液漏。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因颅脑外伤行开颅手术后出