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术后切口愈合护理查房记录

一、疾病介绍

术后切口愈合是外科手术后患者康复过程中的关键环节，指手术切开的组织经过炎症反应、增殖和重塑等阶段，逐渐恢复连续性和完整性的过程。切口愈合的情况直接影响患者的康复进度和预后，若愈合不良可能出现切口感染、裂开、脂肪液化等并发症，延长住院时间，增加患者痛苦和经济负担。影响切口愈合的因素包括患者自身的营养状况、基础疾病（如糖尿病）、切口局部情况（如污染程度、缝合技术）以及术后护理措施等。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“急性阑尾炎”于2025年7月5日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。患者既往有2型糖尿病史8年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖多在6.5-7.8mmol/L之间，餐后2小时血糖在8.0-10.5mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

患者术后第1天，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。术后第3天，患者主诉切口处轻微疼痛，疼痛评分2分（数字评分法），切口敷料干燥，无渗血、渗液。术后第5天，患者切口敷料可见少量淡黄色渗液，揭开敷料后见切口局部红肿，范围约2cm×1.5cm，触之皮温稍高。急查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；空腹血糖8.5mmol/L。

三、护理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠基本正常，大小便通畅。体温37.6℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压128/78mmHg。

切口情况：切口位于右下腹麦氏点处，长约3cm，为腹腔镜手术切口。切口局部红肿，范围约2.5cm×2cm，触之皮温较高，有轻微压痛，可见少量淡黄色渗液，无脓性分泌物。切口缝线在位，无松动、脱落。

营养状况：患者身高172cm，体重65kg，体质指数21.9kg/m2。血清白蛋白35g/L，血红蛋白120g/L，营养状况中等。

血糖情况：近3天监测空腹血糖分别为8.2mmol/L、8.5mmol/L、8.3mmol/L，餐后2小时血糖分别为10.1mmol/L、10.8mmol/L、10.5mmol/L，血糖控制较术前略升高。

疼痛评估：患者主诉切口处疼痛较前略有加重，疼痛评分3分（数字评分法），疼痛为持续性胀痛，活动时疼痛稍明显。

心理状态：患者因切口出现渗液、红肿，担心切口愈合不良，存在轻度焦虑情绪。

四、护理问题

切口感染风险：与切口出现红肿、渗液，白细胞计数及中性粒细胞比例升高有关。

疼痛：与切口炎症反应有关，患者疼痛评分3分。

血糖控制不佳：与术后应激及原有糖尿病有关，近3天空腹血糖及餐后2小时血糖均高于正常范围。

焦虑：与担心切口愈合情况有关。

知识缺乏：患者对术后切口护理的相关知识了解不足，如切口保护、饮食注意事项等。

五、护理措施

切口护理：

每日更换切口敷料，更换时严格执行无菌操作，先用生理盐水棉球轻轻擦拭切口及周围皮肤，去除渗液及污垢，再用碘伏棉球消毒切口周围皮肤，范围直径约5cm，最后覆盖无菌纱布。

密切观察切口情况，包括红肿范围、渗液量及性质、缝线情况等，如有异常及时报告医生。

指导患者保持切口敷料清洁干燥，避免沾水、污染，活动时注意保护切口，避免牵拉。

疼痛护理：

评估患者疼痛情况，观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间。

指导患者采取舒适的体位，减少切口张力，减轻疼痛。

必要时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，并观察药物疗效及不良反应。

血糖控制：

加强血糖监测，每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，及时记录并向医生汇报。

与营养师沟通，为患者制定个性化的糖尿病饮食方案，指导患者控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。

遵医嘱调整降糖药物，患者目前已将二甲双胍片剂量调整为0.85g，每日3次，观察血糖变化情况。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，向患者解释切口红肿、渗液的原因及目前的治疗措施，减轻其焦虑情绪。

介绍成功康复的案例，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励家属给予患者关心和支持，营造良好的康复氛围。

健康指导：

向患者及家属讲解术后切口愈合的过程及注意事项，如保持切口清洁、避免剧烈运动、合理饮食等。

指导患者正确监测血糖的方法，告知血糖控制的重要性及目标范围。

告知患者如出现切口疼痛加剧、渗液增多、发热等异常情况，应及时告知医护人员。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，术后第5天出现切口红肿、渗液，伴有白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血糖控