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术后谵妄预防护理查房记录

一、疾病介绍

术后谵妄是指患者在手术后数天内出现的一种急性脑功能障碍，主要表现为意识障碍、认知功能改变、注意力不集中、睡眠-觉醒周期紊乱等症状。该病症在老年患者、大手术患者以及存在基础疾病的患者中发生率相对较高。术后谵妄不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能导致患者出现跌倒、自行拔管等不良事件，影响患者的康复进程和预后。因此，对术后患者进行有效的预防和护理干预，对于降低术后谵妄的发生率具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2025年7月5日收入我院普外科。患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.5mmol/L。

患者于2025年7月7日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，历时1小时30分钟，术中出血量约50ml。术后返回病房，给予心电监护、吸氧（流量2L/min）、静脉补液等治疗。术后第1天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神状态尚可，能简单回答问题，遵医嘱进食少量流质饮食。

三、护理评估

意识状态：术后第2天，通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估，患者得分为14分（睁眼反应4分，言语反应5分，运动反应5分），神志基本清楚，但有时会出现短暂的意识模糊，对时间和地点的定向力稍有偏差，如偶尔会问“现在是早上还是下午”“这是我的病房吗”。

生命体征：体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

认知功能：通过简易精神状态检查表（MMSE）评估，得分为25分（总分30分），存在轻度认知功能障碍，表现为记忆力稍差，对近期发生的事情如“昨天医生来看过你几次”回答不准确。

睡眠情况：患者术后睡眠质量较差，夜间入睡困难，入睡后易醒，每晚睡眠时间约4小时，且睡眠-觉醒周期紊乱，白天有嗜睡现象。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，得分为3分，患者主诉伤口有轻微疼痛，可耐受。

活动能力：患者术后第2天可在家人协助下在床上坐起，轻微活动肢体，但活动耐力较差，活动后心率稍加快。

营养状况：患者身高170cm，体重65kg，体质指数（BMI）为22.5kg/m2，营养状况尚可。术后第2天开始进食半流质饮食，进食量较少，约为正常量的1/2。

实验室检查：血常规示白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%；血糖监测显示空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L；电解质检查示钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，均在正常范围内。

四、护理问题

急性意识障碍风险：与手术创伤、麻醉药物残留等因素有关，患者已有短暂意识模糊和定向力偏差的表现。

睡眠形态紊乱：与术后疼痛、环境改变等有关，患者夜间睡眠不足，睡眠-觉醒周期紊乱。

认知功能障碍风险：患者存在轻度认知功能障碍，有进一步加重的可能。

活动无耐力：与术后身体虚弱、疼痛等有关，患者活动耐力较差。

营养摄入不足：与术后食欲下降有关，患者进食量较少。

潜在并发症风险：如跌倒、自行拔管等，由于患者意识有时模糊，活动能力受限，存在此类风险。

五、护理措施

环境干预：保持病房安静、整洁、光线适宜，白天尽量拉开窗帘，让患者感受到自然光，夜间减少灯光刺激，只开地灯。合理安排护理操作时间，避免在患者睡眠时进行不必要的操作，保证患者的睡眠质量。

病情监测：密切监测患者的生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度，并记录在护理记录单上。观察患者的意识状态、认知功能变化，每4小时进行一次GCS和MMSE评分，发现异常及时报告医生。

疼痛管理：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时一次），用药后观察患者的疼痛缓解情况，及时调整用药剂量。同时，可采用非药物止痛方法，如听音乐、分散注意力等，减轻患者的疼痛。

睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，指导患者养成规律的作息时间，白天适当活动，避免嗜睡。夜间睡前可给予温水泡脚、喝热牛奶等，促进睡眠。必要时，遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑片（1mg/次，睡前服用）。

认知功能训练：每天与患者进行交流，向