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术前护理评估护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为胆囊结石伴慢性胆囊炎。胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随着年龄增长，发病率也逐渐升高，且女性明显多于男性。慢性胆囊炎多由胆囊结石长期刺激胆囊壁所致，常表现为右上腹隐痛、腹胀、嗳气等消化不良症状，在进食油腻食物后症状可能加重。若胆囊结石堵塞胆囊管或胆总管，还可能引发急性胆囊炎、胆管炎等严重并发症，因此需进行手术治疗以去除病灶，改善患者症状。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，进食油腻食物后疼痛明显，偶有恶心、嗳气，无呕吐、发热、黄疸等症状。当时未予重视，未行系统治疗。1周前，患者右上腹疼痛加重，呈持续性胀痛，伴有恶心，进食后症状加重，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。皮肤黏膜无黄染，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%；肝功能检查示总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L；腹部B超示胆囊大小约8.5cm×3.5cm，壁厚0.4cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变而移动，提示胆囊结石伴慢性胆囊炎。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟20年，每日10支，偶有饮酒。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉右上腹持续性胀痛，疼痛评分（VAS）为4分，影响睡眠和进食。

营养状况：患者近1周因疼痛进食减少，体重较入院前下降1kg。身高175cm，体重65kg，体质指数（BMI）为21.2kg/m2，营养状况尚可。

睡眠：由于疼痛影响，患者每晚睡眠约5小时，睡眠质量差，易醒。

皮肤黏膜：皮肤完整，无破损、皮疹，弹性可，黏膜无干燥、出血点。

排泄：大小便正常，无便秘、腹泻等情况。

呼吸循环：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对手术存在担忧，担心手术效果及术后恢复情况，表现出焦虑情绪，偶尔出现情绪低落。

社会支持：患者家属对其关心照顾，愿意配合医护人员进行治疗和护理。患者有一定的医疗保障，经济压力相对较小。

认知程度：患者对胆囊结石伴慢性胆囊炎的疾病知识及手术相关知识了解较少，需进一步进行健康宣教。

四、护理问题

急性疼痛：与胆囊结石刺激胆囊壁及炎症有关。

焦虑：与对手术效果及术后恢复担忧有关。

营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食减少有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛及焦虑情绪有关。

知识缺乏：缺乏胆囊结石伴慢性胆囊炎的疾病知识及手术相关知识。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

遵医嘱给予解痉止痛药物，如硫酸阿托品注射液0.5mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，可减轻腹壁张力，缓解疼痛。

避免进食油腻、辛辣刺激性食物，减少对胆囊的刺激，从而减轻疼痛。

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，做好记录。

（二）减轻焦虑

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。

向患者详细介绍手术的目的、方法、过程、术后注意事项及成功案例，减轻其对手术的担忧。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激，缓解患者的焦虑情绪。

（三）改善营养状况

指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，如米粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜和水果等。

少食多餐，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。

监测患者的体重变化，定期复查血常规、肝功能等指标，评估营养状况改善情况。

若患者进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖注射液、氨基酸注射液等。

（四）改善睡眠

协助患者建立良好的睡眠习惯，如规律作息，睡前避免剧烈运动、饮用浓茶或咖啡等。

保持病房安静、光线柔和、温度适宜，为患者创造良好的睡眠环境。

睡前可给予患者温水泡脚、听轻柔音乐等，促进睡眠。

若患者疼痛影响睡眠，及时遵医嘱给予止痛药物；若焦虑情绪明显，可遵医嘱给予镇静药物。

（五）健康宣教

向患者及家属讲解胆囊结石伴慢性胆囊炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

详细介绍手术前的准备工作，如禁食禁水时间、皮肤准备、胃肠道准备等，告知患者配合要点。

指导患者术后的饮