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双歧杆菌肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

双歧杆菌肺炎是由双歧杆菌引起的肺部感染性疾病。双歧杆菌通常为人体肠道内的正常菌群，一般情况下不致病，但在机体免疫力显著下降、长期使用广谱抗生素导致菌群失调、有基础肺部疾病或其他慢性疾病等特殊情况下，可能会引发肺部感染，导致肺炎的发生。其临床症状与其他细菌性肺炎类似，可表现为发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等，严重者可能出现呼吸困难、感染性休克等并发症。诊断主要依靠病原学检查，如痰培养、血培养等发现双歧杆菌。治疗上需根据药敏试验结果选用敏感抗生素，并结合对症支持治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴胸闷2天”于2025年7月1日入院。

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴咳嗽，咳黄色黏痰，量中等，不易咳出，无胸痛、咯血等症状。自行服用“阿莫西林胶囊”3天，症状未见明显缓解。2天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后尤为明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺炎”收入院。

患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，长期吸烟，每日20支，已戒烟3年。有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，口唇轻度发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双下肺为主。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，C反应蛋白65mg/L。胸部CT示双肺下叶可见斑片状模糊阴影，考虑肺部感染。痰培养结果示双歧杆菌生长，对克林霉素、甲硝唑敏感。

三、护理评估

（一）症状评估

患者仍有发热，入院后给予物理降温及药物降温处理，目前体温波动在37.5-38.2℃之间。咳嗽较前频繁，咳黄色黏痰，量较前减少，但仍不易咳出。胸闷、气促症状较入院时有所缓解，活动耐力较前略有提高，可在床边缓慢行走约10米后出现轻度气促。

（二）体征评估

体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压128/82mmHg。神志清楚，精神状态较前好转，口唇发绀减轻。双肺呼吸音仍粗，双下肺湿性啰音较前减少。心率90次/分，律齐。

（三）心理社会评估

患者因疾病带来的不适以及对病情恢复的担忧，存在轻度焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的认知误区。

（四）实验室及影像学检查评估

复查血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比13.2%，C反应蛋白42mg/L，各项指标较入院时均有所下降，提示感染得到初步控制。

（五）生活自理能力评估

患者生活部分自理，可自行完成进食、洗漱等简单动作，但穿衣、如厕等仍需家属协助。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气和换气功能障碍有关。

焦虑：与疾病症状、担心预后有关。

知识缺乏：与对双歧杆菌肺炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

活动无耐力：与呼吸困难、体能消耗增加有关。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温波动情况。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，并遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液口服，观察用药后疗效及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

（二）清理呼吸道无效的护理

指导患者有效咳嗽的方法，协助患者取舒适体位，如坐位或半坐位，拍背协助排痰，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入用布地奈德混悬液联合硫酸特布他林雾化液，每日2-3次，以稀释痰液，促进痰液排出。

必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。

观察痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。

（三）气体交换受损的护理

给予患者持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在90%-92%以上。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，如有异常及时调整氧流量或通知医生。

指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸