术后伤口感染护理查房记录.docxVIP

术后伤口感染护理查房记录

一、疾病介绍

术后伤口感染是外科手术后常见的并发症之一，主要是指手术切口受到细菌等病原微生物侵袭而引发的感染性炎症反应。其发生与多种因素相关，如患者自身免疫力低下、手术过程中无菌操作不严格、术后伤口护理不当等。感染后，伤口局部通常会出现红、肿、热、痛等典型症状，严重时可能伴有脓性分泌物渗出、发热、白细胞升高等全身症状，若不及时处理，可能会延缓伤口愈合，甚至引发脓毒症等严重并发症，对患者的康复造成极大影响。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，于2025年6月15日因“急性阑尾炎”在我院行腹腔镜下阑尾切除术。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制尚可，空腹血糖一般在6.5-7.8mmol/L之间。否认高血压、冠心病等其他慢性病史，无药物过敏史。

术后第3天，患者主诉手术切口处疼痛加剧，且伴有局部发热感。查体发现切口敷料有少量渗液，揭开敷料后可见切口周围皮肤发红，范围约3cm×2cm。当时测体温37.8℃，血常规检查显示白细胞计数为11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%。术后第5天，切口出现脓性分泌物，量约5ml，体温升至38.5℃，复查血常规，白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例82%，经脓液细菌培养及药敏试验，提示为金黄色葡萄球菌感染，对头孢唑林敏感。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态稍差，自述切口疼痛明显，VAS评分6分（0-10分制）。饮食量较前减少，睡眠质量受影响，夜间因疼痛易醒。

生命体征：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。

伤口情况：手术切口位于右下腹，长约3cm，切口周围皮肤红肿明显，范围达4cm×3cm，触之有温热感及压痛。切口可见脓性分泌物，量约3ml，质地稠厚，呈黄色。伤口边缘组织稍硬，愈合欠佳，未出现裂开情况。

实验室检查：今日复查血常规，白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞比例80%；C反应蛋白（CRP）65mg/L，较前略有下降（昨日为72mg/L）；空腹血糖7.5mmol/L。

心理状态：患者因伤口感染恢复缓慢而产生焦虑情绪，担心治疗效果及住院时间延长，对后续护理存在一定的抵触心理。

四、护理问题

急性疼痛：与伤口感染引发的炎症刺激有关。

体温过高：由伤口感染导致的全身炎症反应引起。

焦虑：与伤口愈合缓慢、担心病情预后相关。

知识缺乏：患者对术后伤口感染的护理知识及预防措施了解不足。

潜在并发症：如脓毒症、伤口裂开等，与感染未有效控制有关。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，每4小时评估一次VAS评分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日）口服止痛，同时可采用局部冷敷的方式减轻伤口周围组织肿胀，缓解疼痛。指导患者采取舒适的体位，避免牵拉伤口，必要时协助其调整体位。

体温护理：每4小时测量一次体温，密切监测体温变化。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位），若物理降温效果不佳，可给予对乙酰氨基酚片（0.5g/次，必要时服用）口服降温。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。

伤口护理：严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料。更换敷料前，先用生理盐水彻底冲洗伤口，去除脓性分泌物及坏死组织，再用碘伏消毒伤口周围皮肤，最后覆盖无菌纱布。观察并记录伤口分泌物的颜色、性质、量及伤口周围皮肤情况，如有异常及时报告医生。根据药敏试验结果，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，每日2次。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细解释伤口感染的治疗过程及预后情况，介绍成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

健康指导：向患者及家属讲解术后伤口感染的相关知识，包括诱发因素、护理要点及预防措施等。指导患者注意个人卫生，保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免沾水和污染。告知患者合理饮食的重要性，建议其进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体免疫力，促进伤口愈合。指导患者正确监测血糖，严格按照医嘱服用降糖药物，将血糖控制在合理范围内（空腹血糖5.6-7.2mmol/L），因为高血糖会影响伤口愈合。

病情观察：密切观察患者的生命体征、伤口情况及全身症状，如发现患者出现高热持续不退、伤口脓性分泌物增多、意识模糊等异常情况，立即报告医生，并配合医生进行相应的处理。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因腹腔镜下阑尾切除术后出现伤口感染，目前存在伤口红肿