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术后颅内感染护理查房记录

一、疾病介绍

颅内感染是神经外科手术后常见的严重并发症之一，主要是指细菌、病毒、真菌等病原体侵入颅内引起的炎症反应，可累及脑膜、脑实质等部位。术后颅内感染的发生与手术时间过长、术中无菌操作不严格、患者自身免疫力低下等多种因素相关。患者常出现发热、头痛、呕吐、意识障碍等症状，若不及时治疗和护理，可能导致严重的神经系统后遗症，甚至危及生命。因此，及时准确的诊断、有效的治疗以及精心的护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“颅脑外伤后意识障碍2小时”于2025年6月10日入院，入院后急诊行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史及手术史。

术后第3天，患者出现发热，体温最高达39.5℃，伴有头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈喷射状。复查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例89%；脑脊液检查：外观浑浊，白细胞计数800×10?/L，多核细胞比例90%，葡萄糖1.2mmol/L，氯化物110mmol/L，蛋白质2.5g/L；脑脊液培养结果为金黄色葡萄球菌生长。结合患者症状及检查结果，诊断为术后颅内感染，目前已给予抗感染、降颅压、营养支持等治疗。

三、护理评估

一般情况：患者神志呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，精神萎靡。体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。

感染指标：今日复查血常规，白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例85%；脑脊液检查，白细胞计数500×10?/L，多核细胞比例85%，葡萄糖1.5mmol/L，氯化物112mmol/L，蛋白质2.0g/L。

饮食与营养：患者目前禁食，通过静脉补液维持营养供给，皮肤弹性稍差，体重较入院时下降2kg。

心理状态：患者清醒时表现出焦虑、烦躁情绪，对疾病预后担忧，家属也存在明显的紧张和不安。

其他：患者切口敷料有少量渗出，无红肿及异味；留置尿管通畅，尿液颜色淡黄，尿量约1500ml/24h；大便未解。

四、护理问题

体温过高：与颅内感染引起的炎症反应有关。

急性疼痛（头痛）：与颅内炎症刺激脑膜有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、呕吐及感染消耗增加有关。

焦虑：与疾病预后不确定、身体不适有关。

潜在并发症：脑疝、癫痫发作、泌尿系统感染等。

知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识、护理注意事项了解不足。

五、护理措施

体温监测与控制：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴、头部冰袋冷敷等；遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液，并观察用药后效果及不良反应。保持室内空气流通，维持室温在22-24℃，湿度50%-60%。

疼痛护理：评估患者头痛的程度、性质及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如甘露醇降颅压缓解头痛，并观察药物疗效。为患者创造安静、舒适的环境，减少声光刺激，协助患者采取舒适的体位，如头高脚低位，以减轻颅内压，缓解头痛。

营养支持护理：遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质及营养物质，如氨基酸、脂肪乳等。待患者病情稳定、呕吐停止后，逐渐过渡到流质饮食，如米汤、菜汤等，再根据患者耐受情况逐步改为半流质饮食、软食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素等营养物质，少量多餐，避免辛辣刺激性食物。

心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听他们的诉说，了解其心理状态。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及护理措施，告知目前治疗的进展和效果，增强他们对疾病治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

并发症预防与护理：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，若出现意识障碍加深、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等脑疝先兆症状，立即报告医生，并配合抢救。遵医嘱按时给予抗癫痫药物，观察有无癫痫发作，若发生癫痫，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，记录发作时间、持续时间及症状。做好留置尿管护理，每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更换尿袋，观察尿液颜色、性质及量，预防泌尿系统感染。保持切口敷料清洁干燥，若有渗出及时更换，严格执行无菌操作，防止切口感染加重。

健康教育：向患者及家属讲解颅内感染的相关知识，包括病因、症状、治疗方法及预后等。指导患者及家属注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，避免交叉感染。告知患者及家属用药的注意事项，如药物的用法、剂量、不良反应等，督促患者按时服药。指导患者进行适当的功能锻炼，如肢体活动、语言训练等，促进