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输卵管癌术后护理查房记录

一、疾病介绍

输卵管癌是一种少见的女性生殖道恶性肿瘤，其发病率较低，但恶性程度较高，早期症状不典型，常表现为阴道排液、腹痛、盆腔包块等，易被忽视或误诊。该病多发生于绝经后妇女，病因尚不完全明确，可能与慢性输卵管炎症、不孕、遗传等因素相关。治疗以手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗，术后护理对于患者的康复至关重要，直接影响患者的预后和生活质量。

二、病史简介

患者张某，女性，58岁，因“阴道不规则排液伴下腹部隐痛2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现阴道排液，量中等，呈淡黄色，无异味，同时伴有下腹部隐痛，呈持续性，劳累后加重，休息后无明显缓解。发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍下降，睡眠一般，大小便正常，体重较前减轻约3kg。

入院后完善相关检查，妇科检查示：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，活动可，于右侧附件区可触及一大小约5cm×4cm的包块，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显。盆腔超声检查提示：右侧输卵管区可见一囊实性包块，大小约5.2cm×4.1cm，边界欠清，内部回声不均匀，血流信号丰富。肿瘤标志物检查：CA125为350U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA为5.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）。

患者于入院后第5天在全麻下行“全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理检查提示：右侧输卵管浆液性乳头状癌，中分化，侵犯输卵管肌层，盆腔淋巴结可见癌转移（2/15）。术后诊断为：右侧输卵管癌Ⅲ期。

三、护理评估

（一）一般情况

患者术后第3天，神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

（二）伤口情况

腹部手术切口长约15cm，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结，触痛轻微。

（三）疼痛评估

患者主诉下腹部轻微疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为2分，可耐受，未使用止痛药物。

（四）管道情况

留置导尿管一根，引流通畅，尿液呈淡黄色，清亮，24小时尿量约1800ml。腹腔引流管一根，引流液呈淡红色，量约50ml/24h，无血凝块。

（五）饮食与营养

患者术后6小时开始进流质饮食，如米汤、面汤等，无恶心、呕吐等不适。术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，进食量逐渐增加。实验室检查示：血红蛋白105g/L（正常参考值110-150g/L），血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），提示存在轻度贫血和低蛋白血症。

（六）活动与自理能力

患者术后第1天可在床上进行翻身、屈膝等活动，术后第2天下床活动，可在床边缓慢行走，自理能力评分（Barthel指数）为60分，属于中度依赖。

（七）心理状态

患者对疾病预后存在担忧，情绪略显焦虑，担心治疗效果及术后生活质量，通过与家属及医护人员沟通后，情绪稍有缓解。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、食欲下降、肿瘤消耗有关。

活动无耐力：与手术创伤、贫血有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后生活质量有关。

潜在并发症：切口感染、腹腔内出血、深静脉血栓形成等。

知识缺乏：缺乏术后康复、化疗相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间等。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

若疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬胶囊等，并观察药物疗效及不良反应。

（二）营养支持护理

制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，必要时给予营养补充剂，如蛋白粉、复合维生素等。

监测患者体重变化，每周测量一次体重，观察营养状况改善情况。

遵医嘱给予输血、输白蛋白等治疗，纠正贫血和低蛋白血症。

（三）活动与康复指导

根据患者病情和体力状况，制定循序渐进的活动计划。术后第1天协助患者在床上进行翻身、屈膝等活动；术后第2天鼓励患者下床活动，逐渐增加活动量和活动时间，但避免剧烈运动。

指导患者进行适当的功能锻炼，如盆底肌训练等，促进身体康复。

观察患者活动后的反应，如出现头晕、心慌、气促等不适，立即停止活动，并采取相应的处理措施。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。

向患者及家属介绍疾病的治疗方案、预后及成功案例，减轻其焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，营造良好的康复氛围。

（五）并发症的预防与护理

切口护理：保持切