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术后肠内营养护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者张某所涉及的术后肠内营养支持，是指在患者手术后，通过胃肠道途径为其提供代谢所需的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。它具有符合生理状态、维护肠道黏膜屏障功能、减少感染并发症等诸多优势，是术后患者营养支持的重要手段。对于胃肠道功能存在且能耐受的术后患者，及时有效的肠内营养支持有助于促进患者康复，缩短住院时间，降低不良预后的发生风险。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“胃癌”于5天前在全麻下行胃癌根治术，手术过程顺利。患者既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无药物过敏史。

术后第1天，患者生命体征平稳，神志清楚，开始尝试经鼻肠管给予少量温开水（50ml），无不适反应。术后第2天，给予肠内营养制剂（短肽型），初始速度为20ml/h，逐渐增加。术后第3天，患者出现轻微腹胀，减慢输注速度至15ml/h后症状缓解。目前为术后第5天，患者一般情况尚可，仍经鼻肠管进行肠内营养支持。

实验室检查方面，术前血红蛋白120g/L，术后第1天血红蛋白105g/L，术后第3天血红蛋白100g/L，术后第5天血红蛋白102g/L；术前白蛋白35g/L，术后第1天白蛋白30g/L，术后第3天白蛋白28g/L，术后第5天白蛋白29g/L；术前电解质各项指标在正常范围内，术后第5天血钠138mmol/L，血钾4.0mmol/L，血氯98mmol/L，均在正常范围。

三、护理评估

（一）一般状况

患者张某神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

（二）胃肠道情况

患者目前经鼻肠管输注肠内营养制剂（短肽型），速度为30ml/h，每日总量1500ml。无恶心、呕吐症状，腹胀较前明显减轻，腹部柔软，无压痛、反跳痛。听诊肠鸣音3次/分，较前活跃。昨日排便1次，为少量黄色软便，无腹泻、便秘情况。

（三）营养状况

患者身高175cm，术前体重65kg，术后第5天体重63kg。皮肤弹性尚可，无明显脱水及水肿表现。根据营养风险筛查量表（NRS2002）评分，目前评分为3分，仍存在营养风险。

（四）管道情况

鼻肠管固定妥善，刻度为55cm（鼻尖至管口），确认在位通畅。管口清洁，无渗漏情况。

（五）心理状态

患者对术后恢复情况较为关注，担心肠内营养支持效果及疾病预后，存在轻度焦虑情绪，但经医护人员解释后能积极配合治疗和护理。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、进食受限有关。患者术后白蛋白水平持续低于正常，体重有所下降，存在明显的营养不足情况。

有管路堵塞的风险：与鼻肠管细长、营养制剂黏稠、冲管不及时或方法不当有关。

有胃肠道不适的风险：与肠内营养制剂输注速度、浓度、温度不合适等有关，患者曾出现腹胀症状，提示存在该风险。

焦虑：与担心疾病预后、肠内营养支持效果有关。

知识缺乏：关于肠内营养支持的相关知识、自我护理方法等方面存在不足。

五、护理措施

营养支持护理：密切监测患者营养指标变化，包括血红蛋白、白蛋白等，根据检查结果调整肠内营养制剂的种类和剂量。目前继续给予短肽型肠内营养制剂，输注速度维持在30ml/h，如患者耐受良好，可在2天内逐渐增加至40ml/h。每日准确记录患者出入量，保证液体平衡。定期监测体重，每周测量1次。

管道护理：妥善固定鼻肠管，每日检查管道刻度，确保在位。每次输注肠内营养前后及输注过程中每4小时，用30ml温开水脉冲式冲管，防止管道堵塞。观察管口有无渗漏，保持管口清洁，每日更换固定贴。

胃肠道护理：严格控制肠内营养制剂的输注速度、浓度和温度，制剂温度保持在37-40℃。密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不适症状，如出现腹胀，可适当减慢输注速度或暂停输注，待症状缓解后再继续。记录排便情况，观察大便的颜色、性状和量。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细解释肠内营养支持的重要性、效果及可能出现的不适症状和应对方法，减轻其心理负担。鼓励患者家属给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。

健康指导：向患者及家属讲解肠内营养支持的相关知识，包括鼻肠管的护理方法、肠内营养制剂的保存和输注注意事项等。指导患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起等，促进胃肠道蠕动，利于营养吸收。告知患者如出现管道脱出、胃肠道严重不适等情况，应及时告知医护人员。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某