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术后颅内出血护理查房记录

一、疾病介绍

颅内出血是指脑中的血管破裂引起出血，术后颅内出血则是患者在接受脑部手术后，术区或周围脑组织血管发生破裂出血的情况。该并发症可导致颅内压升高，压迫脑组织，影响神经功能，严重时可能危及患者生命。其发生与手术操作、患者自身凝血功能、基础疾病等多种因素相关。术后需密切监测患者病情变化，及时发现并处理颅内出血，以改善患者预后。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“右侧额顶叶胶质瘤”于2025年7月1日在全麻下行“右侧额顶叶胶质瘤切除术”。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

术后第1天（7月2日），患者神志清楚，生命体征平稳，GCS评分15分，未诉明显不适。术后第2天（7月3日）凌晨3点，患者出现头痛加剧，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，量约200ml。急查头颅CT示：右侧额顶叶术区周围可见斑片状高密度影，提示术后颅内出血，出血量约15ml。

三、护理评估

（一）神志状态

患者目前神志嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答，GCS评分13分（E3V4M6），较之前有所下降。

（二）生命体征

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg，血压较术后第1天升高。

（三）神经系统体征

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力较右侧稍弱。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）颅内压监测

颅内压监测显示当前颅内压为22mmHg，高于正常范围（正常颅内压为70-200mmH?O，换算后约5-15mmHg）。

（五）其他情况

患者术后未进食，胃肠功能未完全恢复，尿量约800ml/24h，尿色淡黄，无尿潴留。伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

四、护理问题

急性疼痛：与颅内出血导致颅内压升高有关，患者表现为头痛加剧。

潜在并发症：脑疝，因颅内出血持续增加可导致颅内压进一步升高，压迫脑干引发脑疝。

清理呼吸道无效：患者嗜睡，咳嗽反射减弱，可能导致呼吸道分泌物积聚。

营养失调：低于机体需要量，与术后未进食、胃肠功能未恢复有关。

焦虑：患者及家属对病情变化和预后存在担忧。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估一次，记录疼痛评分。

遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压，缓解头痛，用药期间观察患者尿量及有无电解质紊乱。

保持病室安静、舒适，减少声光刺激，协助患者取头高脚低位（床头抬高15°-30°），以利于颅内静脉回流，降低颅内压。

（二）预防脑疝

严密监测患者神志、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，每30分钟观察一次，发现异常及时报告医生。

严格控制输液速度和输液量，避免快速大量输液导致颅内压升高，输液速度控制在30-40滴/分。

保持患者大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂，防止因腹压升高间接导致颅内压升高。

（三）呼吸道护理

定时协助患者翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打。

给予氧气吸入，流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。

观察患者呼吸频率、节律及深浅度，若出现呼吸急促、发绀等情况，及时清理呼吸道，必要时行气管插管或气管切开。

（四）营养支持

评估患者胃肠功能，待胃肠蠕动恢复（听诊肠鸣音3-5次/分）后，先给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食，如米汤、菜汤等。

若患者无法经口进食，遵医嘱给予鼻饲饮食，保证营养供给，鼻饲前后用温开水冲洗胃管，防止堵塞。

监测患者体重、血清白蛋白等营养指标，根据结果调整饮食方案。

（五）心理护理

主动与患者及家属沟通，耐心倾听他们的担忧和疑问，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，减轻其焦虑情绪。

向家属介绍成功案例，增强他们对治疗的信心，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某术后出现颅内出血，目前神志嗜睡，颅内压轻度升高，存在头痛、潜在脑疝等问题。经过上述护理措施，患者头痛症状略有缓解，生命体征相对平稳，但仍需持续密切观察病情变化。护理过程中，需重点关注颅内压、神志、瞳孔等指标，做好疼痛护理、呼吸道护理、营养支持及心理护理，预防并发症的发生。

（二）医嘱

继续给予甘露醇脱水降颅压治疗，根据颅内压监测结果调整用药剂量和频次。

密切监测神志、瞳孔、生命体征，每30分钟记录一次，若出现GCS评分下降、瞳孔不等大等情况，立即报告医生。

维持血压稳定，将血压控制在130-140/80-90m