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糖尿病护理查房记录

前言

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所导致。长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。随着人们生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病的发病率逐年升高，已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。本次护理查房旨在针对糖尿病患者的病情，进行全面评估，制定个性化护理方案，提高患者的生活质量，减少并发症的发生。

病例介绍

患者李某，男性，65岁，因“发现血糖升高10年，口渴、多饮、多尿加重1周”入院。患者10年前体检时发现空腹血糖升高，约7.8mmol/L，无明显口渴、多饮、多尿等症状，诊断为2型糖尿病，此后一直口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖多在6.5-7.5mmol/L之间，餐后2小时血糖多在8.0-10.0mmol/L之间。

1周前，患者无明显诱因出现口渴、多饮症状加重，每日饮水量约3000ml，尿量随之增多，夜尿3-4次，伴有乏力、体重下降，1周内体重减轻2kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊测空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.3mmol/L，以“2型糖尿病”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，身高170cm，体重75kg，体质指数（BMI）为25.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，足背动脉搏动可。

辅助检查：空腹血糖12.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%（正常参考值4.0-6.0%）；尿常规示尿糖（+++），尿酮体（-）；肝肾功能、电解质均在正常范围；眼底检查未见明显糖尿病视网膜病变；足部感觉检查未见明显异常。

护理评估

（一）生理评估

血糖情况：患者入院时空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小时血糖18.3mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血糖控制不佳。

症状与体征：存在明显的口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约3000ml，夜尿3-4次，伴有乏力。体重1周内减轻2kg，BMI为25.9kg/m2，属于超重范围。

营养状况：患者饮食不规律，喜欢进食甜食和油腻食物，每日主食摄入量约400g，蔬菜摄入较少。

活动与休息：患者退休后活动量较少，每日散步约30分钟，睡眠质量尚可，每日睡眠时间约7小时。

用药情况：患者长期口服二甲双胍片，近期未遵医嘱调整药物剂量，无药物过敏史。

（二）心理社会评估

患者因血糖控制不佳，担心出现并发症，存在焦虑情绪。患者对糖尿病的相关知识了解不够全面，在饮食控制和运动方面的依从性较差。家属对患者的病情较为关心，但缺乏对糖尿病护理知识的了解，希望能得到专业的指导。

护理诊断

营养失调：高于机体需要量，与饮食控制不佳、摄入热量过多有关。

血糖过高：与胰岛素分泌不足、药物治疗不规范、饮食和运动不合理有关。

焦虑：与血糖控制不佳、担心并发症发生有关。

知识缺乏：与对糖尿病的病因、治疗、护理及预防并发症的知识了解不足有关。

潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等。

护理目标与措施

（一）护理目标

患者在住院期间血糖逐渐控制在理想范围，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

患者能够掌握合理的饮食方法，体重在1周内稳定，逐渐向正常范围过渡。

患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属能够了解糖尿病的相关知识，掌握自我护理的方法。

患者在住院期间不发生糖尿病急性并发症，延缓慢性并发症的发生。

（二）护理措施

血糖监测与控制

遵医嘱监测患者空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，每日7次（三餐前、三餐后2小时、睡前），必要时监测凌晨3点血糖，及时记录血糖变化情况，为医生调整治疗方案提供依据。

遵医嘱给予胰岛素治疗，指导患者正确注射胰岛素，包括注射部位、剂量、时间及注意事项，观察注射后有无低血糖反应。

当患者出现低血糖症状（如头晕、心慌、出汗、饥饿感等）时，立即监测血糖，若血糖低于3.9mmol/L，给予口服葡萄糖或含糖食物，必要时遵医嘱静脉注射葡萄糖溶液。

饮食护理

与营养师共同为患者制定个性化的饮食计划，根据患者的体重、活动量、血糖水平等计算每日所需总热量，合理分配碳水