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特殊类型胃炎护理查房记录

一、疾病介绍

特殊类型胃炎是指由特殊病因引起、具有独特临床表现和病理特征的胃炎类型，常见的有感染性胃炎、化学性胃炎、自身免疫性胃炎等。此类胃炎病因复杂，临床表现多样，除了常见的上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状外，还可能伴随一些特殊的全身症状或并发症，治疗和护理需根据具体类型和患者情况制定个性化方案。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复上腹部隐痛伴反酸、嗳气3月余，加重1周”入院。患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后稍有缓解，伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。自行服用“奥美拉唑”后症状有所减轻，但停药后反复发作。1周前上述症状加重，疼痛程度较前明显增加，影响睡眠，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

辅助检查：胃镜检查示胃体部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，病理活检提示为自身免疫性胃炎。血常规：白细胞计数5.6×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。血清学检查：抗壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阳性，维生素B??水平100pg/ml（正常参考值200-900pg/ml）。

三、护理评估

（一）症状评估

患者目前主要表现为上腹部隐痛，疼痛评分（VAS）为4分，仍有反酸、嗳气症状。进食量较平时减少约1/3，睡眠质量因疼痛受到影响，入睡困难，夜间易醒。

（二）心理评估

患者因病情反复，担心疾病预后，存在焦虑情绪，对治疗和护理有一定的担忧，希望得到更多关于疾病的相关知识和护理指导。

（三）营养评估

患者近期进食减少，体重较入院前1月下降2kg。实验室检查提示维生素B??水平降低，存在营养缺乏风险。

（四）自理能力评估

患者神志清楚，肢体活动自如，生活能够自理，可自行完成进食、洗漱、如厕等日常活动。

四、护理问题

疼痛：与胃黏膜炎症、糜烂有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食减少、维生素B??吸收障碍有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏关于自身免疫性胃炎的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作时间及诱发因素，遵医嘱给予抑酸药物（如泮托拉唑）和胃黏膜保护剂（如硫糖铝），观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

提供安静、舒适的住院环境，减少不良刺激，帮助患者放松心情，可通过听音乐、看报纸等方式转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）营养支持护理

指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹等，避免食用辛辣、刺激性、过冷、过热的食物，戒烟戒酒。

遵医嘱给予维生素B??肌肉注射，每周2次，定期复查血清维生素B??水平，观察治疗效果。

监测患者体重变化，每周测量体重1次，记录进食量，评估营养状况改善情况。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，增强患者战胜疾病的信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解紧张情绪。

（四）健康教育

向患者讲解自身免疫性胃炎的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预防复发的措施，提高患者对疾病的认识。

指导患者遵医嘱按时服药，不得擅自停药或增减药量，讲解药物的作用、用法、不良反应及注意事项。

告知患者定期复查的重要性，建议出院后每3-6个月复查胃镜和血清维生素B??水平，如有不适及时就诊。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某诊断为自身免疫性胃炎，目前存在上腹部疼痛、营养失调、焦虑及知识缺乏等护理问题。经过上述护理措施的实施，患者疼痛症状有所缓解，VAS评分降至2分，进食量逐渐增加，焦虑情绪得到改善，对疾病相关知识有了一定的了解。

（二）医嘱

继续遵医嘱给予泮托拉唑抑酸、硫糖铝保护胃黏膜及维生素B??补充治疗。

饮食宜清淡、易消化，避免刺激性食物，规律进餐，少量多餐。

注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，适当进行体育锻炼，增强体质。

出院后定期复查胃镜和血清维生素B??水平，如有上腹部疼痛加重、黑便、呕血等症状，立即就诊。