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无菌技术操作护理查房记录

一、疾病介绍

慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。其主要特点是持续存在的气流受限，且气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症会影响患者整体疾病的严重程度。该疾病会导致患者肺功能逐渐下降，影响呼吸功能，严重时会危及生命。在治疗和护理过程中，无菌技术操作至关重要，可有效预防感染，避免病情加重。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴发热3天”入院。

患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量中等，伴有喘息，活动后症状加重，在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。此后上述症状反复发作，每年发作时间累计超过3个月，多次住院治疗，经抗感染、平喘、化痰等治疗后症状可缓解。

3天前，患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增多，约50-80ml/日，不易咳出，喘息明显，稍活动即感呼吸困难，同时伴有发热，体温最高达38.9℃，自行服用“阿莫西林”等药物后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，身高170cm，体重65kg。患者神志清楚，精神状态欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

（二）呼吸系统

症状：咳嗽频繁，呈阵发性，咳黄色脓性痰，量约60ml/日，痰液黏稠，不易咳出。喘息明显，呼吸费力，口唇轻度发绀。

体征：桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。

（三）循环系统

心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢温暖，无水肿。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

血气分析：pH7.35，PaCO?48mmHg，PaO?60mmHg，SaO?88%。

胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，肋间隙增宽，膈低平。

痰培养及药敏试验：结果待回报。

（五）心理社会状况

患者因病情反复发作，担心疾病预后，存在焦虑情绪。家庭经济状况一般，家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗和护理。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

气体交换受损：与气道炎症、痉挛导致气道狭窄有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与病情反复发作、担心预后有关。

潜在并发症：如呼吸衰竭、肺心病等。

知识缺乏：缺乏关于慢性阻塞性肺疾病的自我护理、无菌技术操作相关知识。

五、护理措施

（一）保持呼吸道通畅

指导患者有效咳嗽：协助患者取坐位或半坐位，先进行深呼吸5-6次，然后深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗：使用生理盐水20ml加氨溴索30mg进行雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。

协助患者翻身、叩背：每2小时协助患者翻身一次，翻身时配合叩背，从下往上、由外向内轻轻叩击背部，促进痰液松动。

必要时给予吸痰：若患者痰液黏稠无法咳出，经上述措施无效时，遵医嘱给予吸痰，严格执行无菌操作，避免感染。吸痰前检查吸痰管是否通畅，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。

（二）改善气体交换

给予氧气吸入：遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量2L/min，维持血氧饱和度在90%以上。密切观察患者呼吸、发绀情况，根据血氧饱和度调整氧流量。

指导患者进行呼吸功能锻炼：如缩唇呼吸、腹式呼吸等，每日3-4次，每次10-15分钟，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。

保持病室空气流通：每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度保持在18-22℃，湿度保持在50%-60%。

（三）控制体温

密切监测体温变化：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温可采用温水擦浴、冰袋冷敷等方法，擦浴时避开心前区、腹部、足底等部位；药物降温可遵医嘱给予布洛芬混悬液口服。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。