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重度精神发育迟滞护理查房记录

一、疾病介绍

重度精神发育迟滞是一种精神发育障碍，患者的智力水平显著低于正常人群，同时伴有明显的社会适应能力缺陷。此类患者在语言、运动、认知等方面的发育都较为迟缓，生活自理能力极差，往往需要长期的护理和照顾。他们对周围环境的理解和反应能力有限，情绪和行为也可能存在异常，如易哭闹、冲动、刻板动作等。

二、病史简介

患者张某，男，15岁，因“自幼智力发育明显落后于同龄人，生活无法自理15年”入院。

患者出生时为足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤等异常情况。父母反映，张某在婴儿时期就表现出明显的发育迟缓，6个月时仍不会翻身，1岁时不能独坐，2岁时还不会叫“爸爸、妈妈”。4岁时曾在当地医院就诊，进行智力测试，结果显示智商（IQ）为25分，被诊断为重度精神发育迟滞。

入院前，张某一直由父母照料，无法自主进食，需他人喂食，不能自行穿衣、洗漱和如厕。情绪不稳定，经常无明显诱因出现哭闹、尖叫，有时会有自伤行为，如用头撞墙，每天发作3-4次。近1个月来，患者出现夜间睡眠差的情况，每晚仅能入睡3-4小时，且易惊醒。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无类似精神发育迟滞患者。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，各项指标均在正常范围内。

营养状况：身高150cm，体重40kg，BMI为17.8，略显消瘦。患者每日进食量较少，主食约50g/餐，蔬菜和肉类摄入不足，存在营养不良风险。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹等异常，但皮肤弹性稍差，提示可能存在轻度脱水。

感官功能：视力检查显示双眼视力均为0.3，存在视力低下；听力检查基本正常，能对较大的声音做出反应。

消化系统：排便不规律，有时3-4天排便一次，大便干结；小便可自主排出，但无法控制排便时间和地点，常有尿湿裤子的情况。

（二）心理与行为评估

认知功能：无法进行简单的数字计算，不能分辨颜色、形状，对常见物品的认识有限，仅能识别少数几件日常用品，如杯子、勺子。

语言功能：只能发出简单的单音节词，如“啊”“哦”，无法说出完整的句子，不能理解他人复杂的语言指令，仅能对简单的手势和指令做出反应，如“过来”“坐下”。

情绪状态：情绪极不稳定，易受外界环境影响。当需求未得到满足时，会立即出现哭闹、尖叫等情绪爆发情况，持续时间约10-20分钟；在安静环境下，有时会表现出呆滞、无表情的状态。

行为表现：存在明显的刻板动作，如反复拍手、摇晃身体，每天发作次数较多。有自伤行为，用头撞墙的力度中等，近1个月来因自伤导致头部出现2处约1cm×1cm的擦伤。无攻击他人的行为。

（三）社会适应能力评估

生活完全不能自理，进食、穿衣、洗漱、如厕等基本生活技能均需他人协助完成。无法与他人进行有效的沟通和交往，不能参与集体活动，对陌生环境和陌生人表现出恐惧和不安。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与进食量不足、挑食有关。

有皮肤完整性受损的风险：与自伤行为、皮肤弹性差有关。

睡眠形态紊乱：与情绪不稳定、环境不适有关。

语言沟通障碍：与语言发育迟缓有关。

有受伤的风险：与自伤行为有关。

生活自理能力缺陷：与重度精神发育迟滞导致的认知和运动功能障碍有关。

五、护理措施

营养支持：

制定个性化的饮食计划，保证每日摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。增加食物的多样性，将蔬菜和肉类切碎煮烂，提高患者的接受度。

定时定量喂食，每天安排5-6餐，每餐耐心喂养，鼓励患者尽量自主进食，必要时给予辅助。

密切观察患者的进食情况，记录进食量，每周测量体重一次，评估营养状况的改善情况。

皮肤护理：

加强对患者的监护，当患者出现自伤行为时，及时给予制止和安抚，可使用柔软的垫子包裹患者头部，防止头部受伤。

定期检查患者的皮肤状况，尤其是头部、臀部等易受压和受伤的部位，发现擦伤、红肿等情况及时处理，涂抹碘伏消毒，防止感染。

保持皮肤清洁干燥，每天为患者擦身、更换衣物和床单，选择宽松、柔软的衣物，减少对皮肤的摩擦。

改善睡眠：

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和，夜间尽量减少噪音干扰。

建立规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床，睡前避免患者过度兴奋，可进行轻柔的按摩或播放舒缓的音乐。

密切观察患者的睡眠情况，记录入睡时间、睡眠时长和醒来次数，若睡眠状况无改善，及时报告医生。

语言训练：

从简单的发音开始，每天定时与患者进行语言交流，重复教患者说一些常用的单字和词语，如“饭”“水”“衣”等。

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