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中度精神发育迟滞护理查房记录

一、疾病介绍

中度精神发育迟滞是精神发育迟滞的一种类型，患者的智力水平明显低于同龄人，智商通常在35-49之间。他们在语言发育、社交能力、生活自理能力等方面存在显著缺陷，难以适应正常的社会生活。此类患者往往需要长期的护理和支持，以提高其生活质量和适应能力。

二、病史简介

患者张某，男性，20岁。患者自幼生长发育较同龄儿童迟缓，3岁时仍不能说完整句子，5岁才学会独立行走，且动作协调性较差。上学后，学习能力明显不足，无法跟上正常教学进度，小学一年级便辍学。

15岁时，患者曾因情绪激动出现过打砸家中物品的行为，当时未进行特殊治疗。18岁时，在当地医院进行智力测试，智商结果为42，被诊断为中度精神发育迟滞。

近1个月来，患者情绪波动较大，时常无故哭闹、发脾气，有时会拒绝进食，夜间睡眠质量差，入睡困难，且易惊醒，平均每晚睡眠时间仅4-5小时。

三、护理评估

（一）生理方面

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

饮食情况：每日进食量较少，约为正常成年人的1/2，偏好甜食，不爱吃蔬菜，存在挑食现象。近1周体重下降0.5kg。

睡眠情况：如病史所述，入睡困难，易惊醒，睡眠时长不足。

躯体状况：身高165cm，体重50kg。四肢活动基本正常，但动作较为迟缓、笨拙。皮肤完整，无压疮、皮疹等异常情况。

（二）心理及社会方面

认知能力：患者只能进行简单的数字计算（10以内加减法），对抽象概念理解困难，无法理解复杂的指令。

情绪状态：情绪不稳定，容易被激怒，哭闹时难以安抚，有时会表现出焦虑、恐惧的情绪。

社交能力：不善于与他人交流，很少主动与他人互动，在陌生人面前会表现出退缩、回避的行为。

生活自理能力：能在他人协助下完成部分生活自理活动，如穿衣、洗漱等，但动作缓慢，且无法独立完成做饭、打扫卫生等较复杂的任务。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量，与患者挑食、进食量少有关。

睡眠形态紊乱：与患者情绪不稳定有关。

社交障碍：与患者认知能力和社交技能缺陷有关。

生活自理能力缺陷：与患者智力水平低下、发育迟缓有关。

有暴力行为的风险：与患者情绪波动大、易激怒有关。

五、护理措施

（一）饮食护理

制定合理的饮食计划，保证营养均衡，增加蔬菜、水果等富含维生素和膳食纤维的食物摄入。

采用少量多餐的方式，根据患者的喜好，适当调整食物口味，提高患者的进食兴趣。

进食时给予患者耐心陪伴和鼓励，避免催促，防止患者产生抵触情绪。

（二）睡眠护理

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持卧室温度适宜、光线柔和。

建立规律的作息时间，每天固定时间督促患者上床睡觉和起床，避免白天睡眠时间过长。

睡前避免让患者接触刺激性的事物，如看紧张的电视节目等，可以为患者播放轻柔的音乐，帮助其放松情绪，促进入睡。

（三）社交能力培养

安排患者参加集体活动，如简单的手工制作小组、音乐活动等，鼓励患者与其他成员进行互动。

护理人员主动与患者交流，使用简单、易懂的语言，引导患者表达自己的想法和感受。

教授患者一些基本的社交礼仪，如打招呼、微笑等，并进行反复练习。

（四）生活自理能力训练

制定详细的生活自理能力训练计划，从简单的任务开始，如自己穿脱衣服、整理床铺等，逐步提高难度。

在训练过程中，给予患者具体的指导和示范，及时给予肯定和鼓励，增强患者的自信心。

鼓励患者独立完成力所能及的事情，减少对他人的依赖。

（五）情绪及行为管理

密切观察患者的情绪变化，当患者出现情绪激动时，及时给予安抚，转移其注意力，如带患者散步、玩简单的游戏等。

向患者讲解简单的情绪表达方法，引导患者用恰当的方式发泄情绪，避免出现暴力行为。

对患者的良好行为给予奖励，如给予其喜欢的零食、玩具等，强化其积极行为。

六、总结与医嘱

（一）总结

通过对患者张某的护理查房，我们了解到其目前存在营养失调、睡眠形态紊乱、社交障碍、生活自理能力缺陷以及有暴力行为风险等问题。经过一段时间的护理干预，患者在饮食和睡眠方面有一定改善，进食量有所增加，夜间睡眠时间延长至5-6小时，但社交能力和生活自理能力仍需进一步提高，情绪稳定性也有待加强。

（二）医嘱

继续按照制定的护理计划对患者进行护理和训练，重点加强社交能力和生活自理能力的培养。

家属应积极配合护理工作，在日常生活中多与患者沟通交流，给予其关心和鼓励，帮助患者建立自信心。

定期带患者到医院进行复查，包括智力评估、身体状况检查等，以便及时调整护理方案。

若患者出现情绪异常加重、暴力行为频繁或其他不适症状，应及时就医。