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巴尔通体病心内膜炎护理查房记录

一、疾病介绍

巴尔通体病是由巴尔通体属细菌引起的一类感染性疾病，巴尔通体可通过跳蚤、虱子等节肢动物传播给人类。当巴尔通体感染累及心脏瓣膜时，便会引发巴尔通体病心内膜炎，该疾病会导致心脏瓣膜受损，影响心脏的正常功能，若不及时治疗，可能会引发心力衰竭、栓塞等严重并发症，甚至危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“发热伴胸闷、气短1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈持续性，伴有畏寒、寒战，同时出现胸闷、气短，活动后加重，休息后稍有缓解。曾在当地医院就诊，给予抗感染等对症治疗（具体药物不详），症状未见明显改善，为求进一步诊治来我院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。有养宠物狗史5年，经常与宠物狗密切接触。

入院查体：体温38.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态较差，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界向左扩大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10?/L。血培养结果显示巴尔通体阳性。心脏超声提示二尖瓣赘生物形成，大小约1.2cm×0.8cm，二尖瓣中度关闭不全。心电图示窦性心动过速。

三、护理评估

（一）身体状况

生命体征：体温38.2℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压118/78mmHg。

症状表现：仍有轻微发热，胸闷、气短症状较入院时有所减轻，但活动后仍感不适。

皮肤黏膜：无新增出血点及瘀斑，皮肤弹性可。

心脏功能：心尖部仍可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，心率较前稍减慢。

饮食与睡眠：患者食欲较差，每日进食量约为正常量的1/2，睡眠质量欠佳，夜间易醒，每日睡眠时间约5小时。

活动与自理能力：患者目前活动耐力较差，平地行走50米即感胸闷、气短，生活部分自理，如洗漱、穿衣需家人协助。

（二）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白108g/L，血小板计数225×10?/L，较入院时有所改善。

血生化：肝肾功能、电解质等指标基本正常。

心脏超声：二尖瓣赘生物较入院时无明显变化，二尖瓣关闭不全程度仍为中度。

（三）心理社会状况

患者因疾病的困扰及对预后的担忧，出现焦虑、烦躁情绪，担心治疗效果及医疗费用。家属对患者的病情较为关心，积极配合治疗护理，但对疾病相关知识了解较少。

四、护理问题

体温过高：与巴尔通体感染有关。

气体交换受损：与心脏瓣膜受损、心功能下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲下降有关。

活动无耐力：与心功能下降、感染有关。

焦虑：与疾病预后不确定、医疗费用担忧有关。

知识缺乏：与对巴尔通体病心内膜炎的病因、治疗、护理等知识不了解有关。

五、护理措施

体温监测与护理：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物。同时，鼓励患者多饮水，促进汗液排出，利于降温。

改善气体交换：保持病房空气流通，定期开窗通风。协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻心脏负担，改善呼吸。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，若出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降等情况，及时通知医生并配合处理。

营养支持：根据患者的口味和饮食习惯，制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，以补充机体所需的营养物质。

活动与休息指导：根据患者的病情和活动耐力，制定个性化的活动计划。在患者病情稳定的情况下，指导其进行适当的床上活动，如翻身、肢体伸缩等，逐渐增加活动量。避免患者过度劳累，保证充足的休息时间，以减轻心脏负担。

心理护理：多与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。同时，及时向家属反馈患者的病情变化，减轻家属的心理负担。

健康教育：向患者及家属讲解巴尔通体病心内膜炎的病因、传播途径、治疗方法、护理要点及预防措施等知识。指导患者注意个人卫生，避免与宠物密切接触，定期给宠物驱虫。告知患者遵医嘱按时服药的重要性，不可擅自停药或增减药量，定期复查，如有不适及时就诊。

六、总结与医嘱